Operacja przepukliny pachwinowej z użyciem siatki

Przepuklina (łac. hernia) jest zagadnieniem bardzo ogólnym i najprościej opisując oznacza przemieszczenie zawartości naturalnych jam ciała przez wytworzone otwory, które mogą być wrodzone lub tez nabyte. W terminologii medycznej wyróżniamy dwa rodzaje przepuklin – rzekome i nabyte. Gdy dochodzi do przemieszczenia trzewi poza naturalne jamy ciała w wyniku uszkodzenia ograniczających ich naturalnych powłok nazywamy wypadnięciem trzewi (prolapsus) lub przepukliną rzekomą. Cechą odróżniającą przepuklinę rzekomą od prawdziwej jest brak worka przepuklinowego.

Przepukliną prawdziwą nazywa się przemieszczenie otrzewnej przez naturalne lub nabyte otwory w jamie otrzewnej. Budowa przepukliny jest ściśle określona i składa się z wrót przepukliny, szyi, trzonu i dna worka przepuklinowego. Podczas przemieszczenia trzewi przez otwory otrzewnej będące workami przepuklinowymi wewnątrz jamy brzusznej mamy do czynienia z przepukliną wewnętrzną.

Przepuklina pachwinowa (łac. hernia inguinalis) jest to stan, w którym narządy jamy brzusznej, w tym najczęściej jelita opuszczają swoje fizjologiczne położenie poprzez kanał pachwinowy. Zgodnie z dostępnymi statystykami odpowiadają za 60% wszystkich przepuklin. Według szacunkowych danych ryzyko rozwoju tej przepukliny w ciągu życia oscyluje w granicach 3% dla kobiet i 27% dla mężczyzn. Występują do 7 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet.

Mówiąc o przepuklinach pachwinowych, dla lepszego zrozumienia problemu należy wcześniej przybliżyć budowę kanału pachwinowego, w obrębie którego przepuklina powstaje. Kanał pachwinowy to struktura anatomiczna ograniczona od dołu przez więzadło pachwinowe, z góry przez brzegi mięśnia skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha, z tyłu przez powięź poprzeczną i z przodu przez rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego. Kanał ma około 4-5 cm długości i u mężczyzn przechodzi przezeń powrózek nasienny u mężczyzn, i więzadło obłe macicy u kobiet.

Przepukliny pachwinowe można podzielić na wrodzone, której przykładem jest przepuklina skośna oraz nabyte, która może być zarówno skośną jak i prostą. Przepuklina pachwinowa skośna występuje 2 razy częściej niż prosta.

Diagnoza i rozpoznanie schorzenia nie sprawia zazwyczaj trudności, i najczęściej stawiana bywa po przeprowadzonym wywiadzie oraz badaniu przedmiotowym pacjenta i potwierdzona przez specjalistę chirurgii ogólnej.

Najczęstszymi objawami przepukliny jest wyczuwalny i często widoczny guz w okolicy pachwinowej, który podczas przemieszczania powoduje ból oraz objawy pociągania i pieczenia. Charakterystyczną cechą tego bólu jest jego promieniowanie do jądra podczas dźwigania ciężkich przedmiotów. A jeżeli zawartość przepukliny uległa uwięźnięciu mogą pojawić się dodatkowe objawy sugerujące niedrożność jelit, a mianowicie nasilona perystaltyka, wymioty, nudności oraz ból brzucha w okolicy pachwinowej. Objawy te z czasem trwania tego stanu przybierają na sile i jest to stan, który wymaga pilnego zaopatrzenia chirurgicznego.

Jedynym dostępnym leczeniem prowadzącym do całkowitego pozbycia się problemu jest leczenie operacyjne. Jest wiele dostępnych technik i ich modyfikacji w leczeniu chirurgicznym przepuklin. Najprościej można je podzielić na otwarte, w których można wyróżnić klasyczne, w których do rekonstrukcji używa się tkanek własnych chorego oraz techniki beznapięciowe, w których wykorzystuje się siatki z tworzywa sztucznego, oraz na laparoskopowe. Do najpopularniejszych metod beznapięciowych operacji przepukliny należy metoda Lichtensteina, Rutkowa i PHS. Techniki te różnią się od siebie kształtem, ilością i rozlokowaniem siatek.

Przygotowanie do operacji przepukliny

Przed zabiegiem operacyjnym pacjent jest konsultowany chirurgicznie i anestezjologicznie. W przeddzień zabiegu pacjent rozmawia z chirurgiem o zakresie operacji, o wszystkim czego będzie dotyczyła oraz o tym jakie mogą wystąpić działania niepożądane. Podpisuje również zgodę na zabieg. Odbywa się również anestezjologiczna kwalifikacja pacjenta do zabiegu. Lekarz specjalista analizuje aktualny stan zdrowia pacjenta i ewentualny wpływ znieczulenia na jego późniejszy stan. Ponadto chory ma wykonany pełen pakiet podstawowych badań, które standardowo wykonywane są przed zabiegiem operacyjnym. Należą do nich wyniki badań laboratoryjnych, takich jak morfologia krwi, poziom elektrolitów (sód, potas), glukoza, parametry układu krzepnięcia krwi (APTT, PT, INR, fibrynogen), a także analizowane są wyniki badania elektrokardiograficznego (EKG). Następnie chory podawany jest premedykacji, czyli otrzymuje leki które mają przygotować go do operacji.

Przebieg zabiegu operacyjnego przepukliny pachwinowej metodą beznapięciową

Operacja przepukliny z użyciem siatek z tworzywa sztucznego najczęściej przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym, ale równie dobrze może się odbyć w znieczuleniu podpajęczynówkowym bądź miejscowym.

Czynnością bezpośrednio poprzedzającą zabieg jest dokładnie ogolenie pola operacyjnego. Następnie chirurg określa przebieg cięcia skórnego, które najczęściej przebiega w linii między kolcem biodrowym przednim górnym a guzkiem kości łonowej. Następnie chirurg określa położenia pierścienia głębokiego kanału pachwinowego, pomocne jest wtedy tętnienie tętnicy udowej, która przebiega pod więzadłem pachwinowym. Cięcie prowadzone jest od guzka kości łonowej bocznie na około 3-4 cm, wychodząc poza pierścień głęboki kanału. Na tym etapie operacji wszystko przebiega przy użyciu skalpela. W dalszym postępowaniu chirurg będzie posiłkował się elektrokoagulacją. Następnie preparowana jest tkanka podskórna, a później kolejno rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego. Po jego rozcięciu uzyskuje się dostęp do kanału pachwinowego. Następnie operator bardzo dokładnie ogląda wytworzoną przestrzeń operacyjną i poszukuje nerwu biodrowo-pachwinowego. Ma to pomóc uniknąć możliwych powikłań pooperacyjnych jakimi mogą być przewlekłe dolegliwości bólowe po zabiegu. Jeśli chirurg podejrzewa jatrogenne uszkodzenie tego nerwu postępuje według zaleceń i wycina ten nerw, a jego końce „zanurza” w mięśniu.

Po wykonaniu powyższych czynności, chirurg preparuje i rozdziela połączenia między powrózkiem nasiennym a więzadłem pachwinowym oraz między rozcięgnem mięśnia skośnego zewnętrznego, mięśnia skośnego wewnętrznego wraz z jego rozcięgnem. Wszystko jest tak robione, aby uzyskać dostęp do powięzi na szerokości minimum 2-3 cm. Następnie preparując powrózek nasienny chirurg unosi go nieco do góry i odsłania połączenie między powrózkiem a tylną ścianą kanału pachwinowego. Powyższe połączenie rozdziela się pod kontrolą wzroku zapewniając koagulację naczyń. Bardzo ważne jest precyzyjne wykonanie tego etapu operacji. Ze względu na pobliski przebieg gałęzi płciowej nerwu płciowo-udowego ważne jest zachowanie należytej ostrożności, gdyż jego uszkodzenie również prowadzi do przewlekłego bólu w okresie pooperacyjnym. Wytworzenie przestrzeni operacyjnej i odsłonięcie tylnej ściany kanału pachwinowego powinno zapewniać dobrą widoczność i sięgać około 1-2 cm od guzka kości łonowej. Wypreparowany i oddzielony powrózek nasienny zostaje objęty specjalną taśmą lub cewnikiem gumowym. Zabieg ten umożliwia swobodne nim poruszanie. W kolejnym etapie operator stara się zlokalizować worek przepukliny. W czasie tej czynności na specjalną uwagę operującego zasługuje nasieniowód i ostrożne postępowanie tak by nie doszło do jego uszkodzenia. Po zlokalizowaniu worka przepukliny, przy pomocy Peanów chirurg chwyta dno worka, a następnie z koagulacją okolicznych naczyń dokładnie preparuje go aż do przestrzeni przedotrzewnowej, czego potwierdzeniem jest spostrzeżenie żółtego tłuszczu na ścianie worka.

W przypadku przepukliny pachwinowej prostej worek przepukliny pokryty jest powięzią poprzeczną. Chirurg nacina ją w sposób okrężny około 5 mm od podstawy worka, tak by wokół całego worka odsłonić przestrzeń przedotrzewnową, a to powoduje powstanie ubytku na tylnej ścianie kanału pachwinowego. W technice Lichtensteina zamykany jest on szwem ciągłym wchłanialnym. Na tym etapie operacji wstawianie są siatki z tworzywa sztucznego, które pełnią rolę wzmacniającą i stabilizującą. Standardowo stosowana jest siatka wykonana z polipropylenu jednowłóknowego. W metodzie Lichtensteina zazwyczaj stosowana jest siatka o rozmiarze 15 x 7 cm, jednakże u każdego chorego należy indywidualnie dobrać rozmiar siatki, tak by idealnie dopasował się do tylnej ściany kanału pachwinowego, a więc ostateczny rozmiar użytego materiału będzie się różnił i zależał od indywidualnych uwarunkowań anatomicznych pacjenta.

Dalej zadaniem chirurga jest odpowiednie usytuowanie siatki na wewnętrznej powierzchni ściany brzucha tak, by wyściełała ona wejście do kanału pachwinowego, a dokładnie pierścień pachwinowy głęboki. Dzięki tej technice, trójkąt Hesselbacha podbudowany jest siatką od strony przedotrzewnowej. Siatka zależnie od wybranej techniki nie wymaga dodatkowego przymocowania, siła tłoczni brzusznej sprawia, iż utrzymywana jest w pożądanej pozycji lub też mocowana jest przy pomocy kilku pojedynczych szwów czy też specjalnego kleju. Przy zakładaniu szwów, operator szczególną uwagę zwraca na lokalizację nerwów i stara się ich nie naruszyć, co korzystnie wpływa na komfort pooperacyjny pacjenta. Siatka ma za zadanie wzmocnić wejście do kanału pachwinowego, czyli pierścień pachwinowy oraz tylną ścianę tego kanału, a więc dwa najczęstsze miejsca uważane za pierwotną przyczynę powstawania przepuklin. Założona siatka po ostatecznym ułożeniu i przyszyciu powinna być ułożona luźno, a ściśle przylegać do tylnej ściany kanału pachwinowego w momencie pracy tłoczni brzusznej.

Całość zabiegu kończy zszycie otwartych struktur szwem wchłanialnym i wytworzenie nowego pierścienia powierzchniowego kanału pachwinowego. Następnie operator zszywa skórę i zakładany jest opatrunek.
Po całej procedurze zalecana jest kontrola obecności jąder w mosznie, albowiem podczas operacji może dojść do wprowadzenia ich w głąb kanału pachwinowego, a gdy to się wydarzy należy sprowadzić "zagubione" jądro z powrotem do moszny.

Zalecenia pozabiegowe po operacji przepukliny pachwinowej z użyciem siatki

Po zabiegu pacjent jest jak najwcześniej uruchamiany i jest wypisywany do domu już kiedy może samodzielnie chodzić, najczęściej następuje to tego samego dnia, parę godzin po operacji. Operacja przepukliny pachwinowej techniką beznapięciową przeprowadzana jest zazwyczaj w ramach chirurgii jednego dnia. Po wypisaniu z oddziała należy uczulić operowanego na możliwość wystąpienia dość silnego bólu w pierwszych 48 godzinach po zabiegu. By do nich nie dopuścić pacjent dostaje silne środki przeciwbólowe, typu diklofenak bądź ibuprofen. Bóle występujące w późniejszym okresie z dobrym skutkiem mogą być zwalczane słabszymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, takimi jak kwas salicylowy czy paracetamol. Chory do pełnej sprawności wraca zazwyczaj w przeciągu 2-3 tygodni. Aktywność fizyczną należy podjąć dość szybko, bo już w drugim lub trzecim tygodniu po zabiegu. Praca i wysiłek fizyczny na maksymalnych obciążeniach możliwy jest po 3 miesiącach. Według badania oceniającego możliwość prowadzenia pojazdów po operacji przepukliny, możliwe i bezpieczne staje się to już po około 10 dniach od zabiegu.