Laserowe leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu

Synonimy: leczenie nietrzymania moczu laserem, IncontiLase leczenie nietrzymania moczu metodą laserową, laserowe obkurczanie pochwy przy nietrzymaniu moczu więcej »

Spis treści

Podstawowe informacje na temat problemu nietrzymania moczu

Nietrzymanie moczu (Incontinentio urinae, NTM), według definicji Międzynarodowej Organizacji Zdrowia (WHO) oraz Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji (ICS), jest niezależnym od woli stanem częściowego bądź całkowitego wycieku moczu, który stanowi poważny problem natury higienicznej i socjalnej dla osoby dotkniętej. Zdolność prawidłowego utrzymania moczu uzależniona jest od stanu dolnego odcinka dróg moczowych i jego właściwego unerwienia. Do wycieku moczu dochodzi w momencie kiedy ciśnienie w pęcherzu moczowym jest wyższe od ciśnienia, które wywiera cewka moczowa. Zachowanie kontynencji jest możliwe tylko w przypadku, gdy wartość ciśnienia wewnątrz pęcherza moczowego nie będzie wyższa od ciśnienia, powodowanego przez ściany oraz zwieracz cewki moczowej (za wyjątkiem mikcji).

Kłopoty z nietrzymaniem moczu są najczęściej wynikiem zaburzeń czynnościowych oraz patologii ze strony układu moczowego. Mogą to być wady rozwojowe lub zaburzenia w obrębie połączeń pomiędzy pęcherzem moczowym a narządem miednicy (przetoki moczowe). Nietrzymanie moczu może być również spowodowane nieprawidłowościami ze strony układu nerwowego, takimi jak urazy i guzy rdzenia kręgowego, przepuklina oponowo-rdzeniowa lub stwardnienia rozsianego.

Typy nietrzymania moczu

Problem nietrzymania moczu może być objawem wielu poważnych chorób. W zależności od przyczyny, nietrzymanie moczu dzieli się na różne rodzaje, a mianowicie:

  • wysiłkowe nietrzymanie moczu,
  • nietrzymanie moczu z parcia,
  • mieszane nietrzymanie moczu,
  • nietrzymanie moczu z przepełnienia.

Ze wszystkich typów tego schorzenia najczęściej występującym jest wysiłkowe nietrzymanie moczu.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu (ang. genuine stress incontinence, WNM) jest stanem, spowodowanym zaburzonym mechanizmem zamknięcia cewki moczowej. Niekontrolowane oddawanie moczu pojawia się w czasie wykonywania czynności, powodujących wzrost ciśnienia śródbrzusznego (pośrednio śródpęcherzowego), takich jak wysiłek fizyczny, kaszel czy kichanie. W trakcie owych czynności dochodzi do uruchomienia mechanizmu tłoczni brzusznej. W przypadku zaburzeń w postaci nadmiernej ruchomości cewki, nieprawidłowego jej ustawienia w stosunku do pęcherza oraz niewydolności mechanizmu zwieraczowego, nie może utworzyć się ciśnienie większe niż w jamie brzusznej, które jest konieczne dla utrzymania moczu w pęcherzu.

Właściwości charakterystyczne dla wysiłkowego nietrzymania moczu to:

  • brak czynności skurczowej mięśnia wypieracza,
  • podwyższone ciśnienie wewnątrz jamy brzusznej, które oddziałuje na pęcherz moczowy i w efekcie powoduje nieświadomy wyciek moczu,
  • brak parcia na mocz.

Dane epidemiologiczne na temat problemu nietrzymania moczu

Nietrzymanie moczu jest jedynym z najbardziej rozpowszechnionych problemów, który według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) dotyka minimum 5% społeczeństwa. Najczęściej występują dolegliwości, związane z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Według danych statystycznych, wysiłkowe nietrzymanie moczu stanowi 50% wszystkich przypadków nietrzymania moczu. Problem zdecydowanie częściej pojawia się u kobiet niż u mężczyzn. Ponadto, zapadalność na wysiłkowe nietrzymanie moczu wzrasta wraz z wiekiem. Ocenia się, iż problem może dotyczyć nawet 40-60% kobiet powyżej 60 roku życia. Powszechność wysiłkowego nietrzymania moczu stanowi już dziś ogromny problem natury medycznej i socjalnej, a zważając na coraz większą średnią długość życia można zakładać, iż przypadłość będzie się pogłębiać.

Przyjmuje się, iż wysiłkowe nietrzymanie moczu jest problemem głównie kobiet w starszym wieku, analizy jednak wskazują, iż jest to również dolegliwość, która może wystąpić również u młodszych kobiet. Potwierdzają to przeprowadzone badania epidemiologiczne, z których wynika, iż na wysiłkowe nietrzymanie moczu cierpi około 24% kobiet mających od 18 do 48 lat. Niespełna 37% kobiet w wieku 35-54 deklaruje, iż wystąpiły u nich dolegliwości wysiłkowego nietrzymania moczu. U ponad 60% kobiet zmagających się z WNM  pierwsze objawy wystąpiły przed 50 rokiem życia.

Etiopatogeneza wysiłkowego nietrzymania moczu

W celu dokładnego poznania etiopatogenezy wysiłkowego nietrzymania moczu, warto zapoznać się z anatomią dolnych dróg moczowych oraz mechanizmem mikcji czyli fizjologią oddawania moczu.

Budowa dolnych dróg moczowych obejmuje:

  • dno pęcherza moczowego,
  • trójkąt pęcherza moczowego,
  • szyję pęcherza moczowego,
  • cewkę moczową,
  • zewnętrzny zwieracz cewki moczowej.

Ściany pęcherza moczowego zbudowane są z mięśnia wypieracza, który składa się z dużych oraz przeplatających się włókien mięśniowych. Pomiędzy owymi mięśniami znajduje się tkanka łączna, która występuje w niedużej ilości. W stanach patologicznych włókna mięśniowe wypieracza mogą wytwarzać kolagen, na skutek czego może dojść do jego zwłóknienia oraz zaburzeń w zakresie skurczu oraz rozkurczu.

Budowa szyi pęcherza moczowego jest różna u obu płci. U kobiet występują słabiej rozwinięte włókna mięśniowe gładkie. Schodząc w dół, tworzą one spiralę, a następnie wchodzą w układ zewnętrznej warstwy mięśniowej cewki. Ponadto u kobiet nie ma wyraźnej struktury zwieraczowej jednak ze względów czynnościowych zwieracz taki istnieje. Z kolei u mężczyzn włókna mięśniowe gładkie tworzą zwieracz wewnętrzny, który schodzi w dół przenikając do warstwy podłużnej mięśni gładkich stercza, a w dalszej kolejności cewki moczowej. Wspomniana warstwa mięśni wpływa na otwarcie cewki moczowej podczas oddawania moczu oraz warunkuje jego prawidłowy wypływ.

Cewka moczowa u mężczyzn ma około 20 cm długości. Przebiega ona przez gruczoł krokowy, wzdłuż prącia, a kończy się na ujściu zewnętrznym. Długość cewki moczowej u kobiet ma ok. 3-4 cm, przy czym nie przekracza ona wejścia do pochwy. Ściana cewki moczowej złożona jest z błony śluzowej, tkanki podśluzówkowej i włókien mięśniowych gładkich, które u mężczyzn ułożone są w dwie warstwy, a dokładnie wewnętrzną i zewnętrzną. U pań przedstawiony podział jest nieco zatarty. Zakłada się, iż do cewki środkowej układ włókien mięśniowych jest spiralny oraz podłużny. Zewnętrzny zwieracz cewki moczowej składa się z warstwy wewnętrznej, która zbudowana jest z mięśni gładkich oraz poprzecznie prążkowanych, które tworzą układ okrężny jak również z warstwy zewnętrznej, która składa się jedynie z mięśni poprzecznie prążkowanych o strukturze okrężnej i skośnej. Zwieracz tworzą włókna mięśniowe poprzecznie prążkowane mają zdolność do dłuższego utrzymywania tonicznego skurczu. Mechanizm zwieraczowy zawiera również zwieracz okołocewkowy, czyli mięśnie poprzecznie prążkowane dna miednicy.

Prawidłowe działanie mikcji (oddawania moczu) związane jest ze zharmonizowaną pracą mięśnia wypieracza pęcherza moczowego i mięśnia zwieracza cewki moczowej. Mocz stopniowo gromadzony jest w pęcherzu moczowym, który odgrywa istotną rolę w kontrolowaniu jego wydalania. Podczas wypełnienia pęcherza moczowego mięsień wypieracza ulega rozluźnieniu, natomiast w fazie skurczu pozostają mięsień zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego cewki, jak również mięśnie dźwigacze odbytu, które biorą udział w zamykaniu cewki moczowej. 

Do mikcji dochodzi podczas rozciągania ściany pęcherza. Wówczas następuje rozkurczenie zwieraczy (wewnętrznego i zewnętrznego) oraz mięśni dźwigaczy odbytu. W dalszej kolejności dochodzi do skurczu mięśnia wypieracza, na skutek czego wzrasta ciśnienie śródpęcherzowe. Wypływ moczu następuje poprzez osiągnięcie wyższego ciśnienia wewnątrzpęcherzowego od wewnątrzcewkowego. Wszelkie nieprawidłowości w mechanizmie mikcji powodują zaburzenia w oddawaniu moczu, również wysiłkowe nietrzymanie moczu.

Według klinicznej klasyfikacji opracowanej przez ICS, wysiłkowe nietrzymanie moczu  może być spowodowane:

  • nadmierną ruchomością szyi pęcherza i cewki moczowej,
  • niewydolnością mechanizmu zwieraczowego.

Nadmierna ruchomość szyi pęcherza i cewki moczowej określana jest jako anatomiczne WNM (II typ według Blaivas'a). Przyczyna leży w niedostatecznym podparciu ze strony dna miednicy, które powoduje zmianę położenia szyi pęcherza oraz cewki bliższej, jak również rozwarcie tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego podczas wzmożonego ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej. Dochodzi do przesunięcia poza miednicę połączenia między cewką a pęcherzem oraz rozdzielenia tylnej i przedniej ściany cewki, co w efekcie wywołuje otwarcie szyi pęcherza. Wyciek moczu następuje poprzez zwiększenie ciśnienia w pęcherzu.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu może być wynikiem uszkodzenia zwieracza wewnętrznego (ang. intrisic sphincter deficiency). Dysfunkcji zwieracza nie towarzyszy obniżenie cewki oraz szyi pęcherza. Pomimo, iż układ anatomiczny, jak i połączenia cewkowo-pęcherzowe nie ulegają zmianom, problem stanowi cewka, która nie zamyka się w sposób prawidłowy oraz nie powoduje odpowiedniego ciśnienia, potrzebnego do jej zamknięcia. W konsekwencji prowadzi to do większego ciśnienia w pęcherzu niż w cewce w trakcie nadmiernego ciśnienia śródbrzusznego oraz mimowolnego wycieku moczu. Ponadto należy podkreślić, iż oba powyższe typy wysiłkowego nietrzymania moczu mogą ze sobą współistnieć. Zdarza się to stosunkowo często, zgodnie z danymi statystycznymi u ok. 30-50% pacjentów.

Integralną teorię, dotyczącą patogenezy wysiłkowego nietrzymania moczu, zaprezentowali w 1990 roku Ulmsten i Petros. Założenie opiera się na działalności trzech głównych czynników, wpływających na trzymanie moczu u kobiet, a mianowicie napięcia więzadeł łonowo-cewkowych, skurczu mięśni łonowo-guzicznych oraz skurczu dźwigacza odbytu. Wszystkie powyższe elementy łączy ściana pochwy, która podtrzymuje cewkę moczową. Istotną kwestię w owym założeniu stanowią więzadła łonowo-cewkowe, które odpowiadają za połączenie przedniej, środkowej części cewki oraz spojenia łonowego. Zdaniem Ulmstena i Petrosa, przywrócenie właściwych warunków anatomicznych i funkcjonalnych dna miednicy oraz dolnego układu moczowo-płciowego doprowadzi do przywrócenia odpowiednich funkcji pęcherza oraz cewki moczowej u pacjentów z wysiłkowym nietrzymaniem moczu.

Uzupełnienie teorii integralnej Petrosa i Ulmstena stanowi teoria hamaka, stworzona przez Johna DeLanceya (hamak pochwowy). Koncepcja podkreśla istotę prawidłowej struktury ściany pochwy jako podparcia dla cewki moczowej i udziału w procesie jej zamknięcia oraz kontynencji.

Czynniki predysponujące do wysiłkowego nietrzymania moczu

U kobiet wysiłkowe nietrzymanie moczu jest najczęściej spowodowane osłabieniem mięśni dna miednicy. Główną przyczyną takiego stanu mogą być wielokrotne porody, niedobór estrogenów lub obniżenie narządów małej miednicy. Problem najczęściej pojawia się po przebytych porodach. Wynika to głównie z tego, iż w czasie ciąży i porodu dochodzi do rozciągania oraz nadrywania mięśni. Podczas przechodzenia płodu przez kanał rodny uszkodzeniu ulegają struktury nerwowo mięśniowe dna miednicy oraz dochodzi do rozwarstwienia powięzi trzewnych miednicy.

Czynniki, związane z przebytymi ciążami, które mogą predysponować do wysiłkowego nietrzymania moczu, to:

  • liczba porodów powyżej 2,
  • długotrwałe porody przekraczające 24 godziny,
  • porody naturalne,
  • waga płodu większa niż 4000 g,
  • poród przeprowadzony po 42 tygodniach ciąży,
  • wywołanie porodu za pomocą oksytocyny.
  • Ponadto ryzyko wystąpienia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet wzrasta w wyniku:
  • nadwagi lub otyłości,
  • operacji w obrębie podbrzusza (zwłaszcza  histerektomii),
  • nieprawidłowej biosyntezy kolagenów włóknikowych (zespół Ehlersa-Danlosa),
  • schorzeń ogólnoustrojowych jak np. zaparcia, przewlekła choroba płuc, udar mózgu, neuropatie cukrzycowe, praca fizyczna, palenie tytoniu.

U mężczyzn wysiłkowe nietrzymanie moczu jest najczęściej spowodowane pooperacyjnym uszkodzeniem aparatu odpowiedzialnego za utrzymywanie moczu. Zabiegi, które wiążą się z ryzykiem powstania owych powikłań, to radykalna prostatektomia oraz operacja usunięcia gruczolaka prostaty. Innymi, rzadziej występującymi przyczynami wysiłkowego nietrzymania moczu u mężczyzn może być uszkodzenie mechaniczne miednicy lub wrodzona wada, związana z niewydolnością zwieracza.

Objawy wysiłkowego nietrzymania moczu

Typowym objawem wysiłkowego nietrzymania moczu jest jego nieświadome oddawanie, zazwyczaj niewielkich objętości bez uczucia parcia. U osób, dotkniętych schorzeniem, nie obserwuje się większej ilości mikcji w dzień oraz w nocy. 

Obecnie zakłada się kliniczny podział wysiłkowego nietrzymania moczu na podstawie stopnia zaawansowania jego objawów, a mianowicie:

  • I stopień: do wycieku moczu dochodzi jedynie w pozycji stojącej w trakcie nagłego oraz znacznego podwyższenia ciśnienia śródbrzusznego np. podczas śmiechu, kichania lub kaszlu.
  • II stopień: nietrzymanie moczu pojawia się zawsze na skutek wysiłku fizycznego, który wiąże się z napięciem mięśni brzucha np. w czasie noszenia ciężarów po schodach. Niekiedy wyciek moczu może wystąpić w pozycji leżącej bądź w trakcie jej gwałtownej zmiany z leżącej na stojącą.
  • III stopień: moczenie następuje w pozycji leżącej nawet podczas nieznacznego wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu - kłopotliwy psycho-fizyczny aspekt problemu

Wysiłkowego nietrzymanie moczu stanowi nie tylko problem medyczny, ale również socjalny. Znaczna część osób, dotkniętych schorzeniem, nie informuje o tym lekarza. Prawdopodobnie dolegliwości, związane z nietrzymaniem moczu, zgłasza jedynie co druga osoba. Wiele osób traktuje niekontrolowane popuszczanie moczu jako objaw, związany ze starzeniem się organizmu. Ukrywanie owej przypadłości wynika głównie z poczucia wstydu oraz bezradności. Życie osoby, dotkniętej wysiłkowym nietrzymaniem moczu, często ulega dezorganizacji. Może to oczywiście wpływać na obniżenie poczucia własnej wartości. Problem przekłada się zarówno na sferę prywatną, jak i zawodową. Osoby, dotknięte wysiłkowym nietrzymaniem moczu, często podporządkowują się schorzeniu. Z czasem zaczynają coraz rzadziej wychodzić z domu, ograniczać kontakty towarzyskie, a nawet rezygnować z pracy. W skrajnych przypadkach dochodzi do całkowitej izolacji społecznej oraz depresji. 

Niewątpliwie wysiłkowe nietrzymanie moczu jest dolegliwością krępującą, jednak długotrwałe borykanie się z problemem wpływa nie tylko na pogorszenie jakości życia, ale z czasem prowadzi do zaostrzenia się objawów. Istotne jest więc wczesne zgłoszenie się do lekarza oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia, które pozwoli skutecznie pozbyć się problemu.

wybierz miasto, w którym chcesz wykonać zabieg
Sprawdź ofertę »

Diagnostyka wysiłkowego nietrzymania moczu

Diagnoza wysiłkowego nietrzymania moczu u znacznej większości pacjentów możliwa jest na etapie badania podmiotowego. Dokładnie zebrany wywiad lekarski pozwala ustalić rozpoznanie oraz uniknąć pomyłek diagnostycznych. Zakres przeprowadzanych badań uzależniony jest stopnia nasilenia dolegliwości. Większość przypadków z objawami wysiłkowego nietrzymania moczu stanowią kobiety wieloródki. Podstawę stanowi badanie ginekologiczne, które pozwala ocenić okolice sromu oraz krocza u kobiet, jak również określa wygląd szyjki macicy i występowanie upławów. Lekarz może poprosić pacjentkę o silne zakasłanie w celu sprawdzenia ujścia cewki oraz przedniej ściany pochwy po wprowadzeniu wziernika. Kaszel może wywołać wyciek moczu. Ponadto, jeżeli narząd rodny uległ obniżeniu lub następuje wypadanie przedniej ściany pochwy, wówczas wskazane jest wykonanie próby Bonneya-Marchettiego. Polega ona na wprowadzeniu do pochwy palców oraz uniesieniu jej przedniej ściany, nie uciskając przy tym cewki moczowej, dodatkowo przeprowadzana jest próba kaszlowa. Pozytywnych rezultatów leczenia operacyjnego można oczekiwać jeżeli próba kaszlowa będzie ujemna.

W diagnostyce wysiłkowego nietrzymania moczu pomocny może się okazać test patyczkowy, dzięki któremu możliwe jest wykazanie nadmiernej ruchomości szyi pęcherza oraz pobliskiego odcinka cewki moczowej. Patyczek higieniczny wprowadzany jest do cewki moczowej, następnie obserwuje się zmianę kąta nachylenia w czasie przeprowadzania próby Valsalvy. W przypadku zmiany kąta większej niż 30 stopni, stwierdza się nadmierną ruchomość cewki moczowej. Dodatkowe badanie obejmuje analizę moczu, która pomaga wykluczyć ewentualne stanu zapalne układu moczowego. Niekiedy konieczna jest również konsultacja neurologiczna. Ponadto można przeprowadzić rezonans magnetyczny, który umożliwia szczegółową ocenę struktur miednicy mniejszej, które odpowiadają za statykę układu moczowo-płciowego.

Wybór właściwej metody leczenia uzależniony jest od badania urodynamicznego, dzięki któremu możliwe jest określenie rodzaju nietrzymania moczu. Rozpoznanie wysiłkowego nietrzymania moczu następuje w trakcie wykonywania profilometrii cewkowej podczas próby kaszlowej, kiedy ciśnienie wewnątrzpęcherzowe przewyższa ciśnienie zamykające cewkę przy jednoczesnym braku skurczu mięśnia wypieracza i parcia na mocz.

Istnieje wiele narzędzi diagnostycznych, pozwalających rozpoznać wysiłkowe nietrzymanie moczu. Ważna jest szczegółowa analiza objawów oraz ocena ich rzeczywistego wpływu na jakość życia badanej. Prawidłowo przeprowadzone postępowanie diagnostyczne pozwala dobrać odpowiednią technikę leczniczą. Aktualnie dostępnych jest wiele metod leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu, o zróżnicowanym stopniu inwazyjności. Na skuteczność każdego sposobu leczenia w dużym stopniu wpływa prawidłowo postawiona diagnoza.

Metody leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu

Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu może odbywać się w sposób zachowawczy, chirurgiczny, bądź z wykorzystaniem nowoczesnych małoinwazyjnych metod takich jak laser.

Zazwyczaj w pierwszej kolejności stosowane jest leczenie zachowawcze, które dzieli się na poszczególne metody:

  • kinezyterapię (program Kegla, ćwiczenia myofeedback, elektrostymulacja)
  • farmakoterapię (leczenie hormonalne i lekami alfa-adrenomimetycznymi)

Jedną z metod terapeutycznych w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu stanowią ćwiczenia mięśni Kegla, które poprawiają funkcje układu moczowo-płciowego. Ćwiczenia mają na celu podwyższenie siły oraz wytrzymałości mięśni krocza oraz dna miednicy, dzięki czemu możliwa jest korekta ciśnienia śródcewkowego, a w efekcie zmniejszenie dolegliwości ze strony WNM. Trening polega na kontrolowanym oraz często powtarzanym rozluźnianiu oraz napinaniu mięśnia dźwigacza odbytu. Skuteczność ćwiczeń uwarunkowana jest ich prawidłowym wykonywaniem oraz systematycznością. Z badań wynika, iż ćwiczenia w sposób odpowiedni potrafi wykonać jedynie 10-20% kobiet. Ponadto, około 30% pań szybko rezygnuje ze stosowania tej metody.

Farmakologiczne leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet w okresie menopauzy może obejmować terapię hormonalną. W czasie przekwitania zmniejsza się elastyczność włókien kolagenowych oraz wiotkość przepony moczowo-płciowej. Stosowanie dopochwowej terapii w postaci estrogenów pozwala częściowo zregenerować nabłonek pochwy, sromu oraz dolnego odcinka cewki i szyi pęcherza moczowego poprzez umocnienie włókien kolagenowych, wstrzymanie atrofii nabłonka oraz regenerację naczyń krwionośnych. Skuteczność estrogenów w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu jest niewielka. Maja one bowiem znaczenie w terapii zmian zanikowych sromu, infekcji dróg moczowych oraz w nietrzymaniu moczu z parcia.

Zachowawcze metody leczenia mogą okazać się skuteczne w przypadku kobiet, u których objawy wysiłkowego nietrzymania moczu nie są nasilone. W przypadku pań, u których występuje II bądź III stopień wysiłkowego nietrzymania moczu (wyciek moczu zawsze podczas wysiłku fizycznego oraz nawet nieznacznego napięcia mięśni brzucha), wskazane jest leczenie zabiegowe.

Chirurgiczne metody leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu

Wskazaniem do leczenia operacyjnego może być także nawrót wysiłkowego nietrzymania moczu oraz niepowodzenie stosowanych metod zachowawczych. Chirurgiczne leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu ma na celu poprawę stosunków anatomicznych narządów miednicy mniejszej oraz naprawę tylnego kąta pęcherzowo-cewkowego.

Wśród zabiegów, stosowanych w postaciach wysiłkowego nietrzymania moczu, wyróżnia się:

  • Zabiegi podpierające - w szczególności plastykę przedniej ściany pochwy, polegającą na przywróceniu odpowiednich stosunków anatomicznych w zakresie przepony miednicy oraz korygują podparcie narządów moczowo-płciowych
  • Zabiegi podwieszające - przeprowadzane w celu korekty elementów podwieszających macicę, pęcherz oraz cewkę moczową

Laserowe leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu

Laser MonaLisa Touchźródło: www.straitstimes.com

Leczenie operacyjne zawsze wiąże się z możliwością wystąpienia pewnych powikłań. Pacjenci, którym zależy na minimalnym oraz stosunkowo bezpiecznym zabiegu, mogą skorzystać z innowacyjnej metody laserowego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu. Leczenie laserowe skierowane jest do kobiet z problemem wysiłkowego nietrzymania moczu. Zabieg polega na wprowadzeniu do pochwy wiązki lasera, skierowanej na takie obszary jak przedsionek, przednia ściana i ujście pęcherza moczowego, które spowoduje fototermiczne oraz nieablacyjne obkurczenie ścian pochwy. Ponadto laseroterapia stymuluje wzrost włókien kolagenowych błony śluzowej, które są odpowiedzialne za sprężystość ścian pochwy.

www.sethdcohenmd.com

Procedura wykonywana jest laserem erbowo-yagowym Dualis SP firmy Fotona, a metoda nosi nazwę IncontiLase. Terapia laserem Fotona prowadzi do umocnienia powięzi pochwowo-pęcherzowej i stymulacji kolagenu śluzówki oraz zmniejszenia kąta nachylenia cewki moczowej, co pozwala przywrócić jej prawidłowe funkcje. Zabieg odznacza się wysoką skutecznością w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu. Dzięki wysokiej efektywności, metoda ta została nagrodzona w kategorii Najlepszy zabieg medycyny estetycznej w konkursie „Prix de beaute Cosmopolitan 2013”.

Do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu stosuje się również laser MonaLisa Touch. Zabieg ma na celu wzmocnienie ścian pochwy oraz powięzi wewnątrzmiedniczej i ujścia cewki moczowej. Dodatkowo, dzięki zabiegowi pobudzeniu ulega produkcja glikogenu, który jest istotny dla utrzymania odpowiedniego nawilżenia pochwy oraz właściwego PH, co pozwala wyeliminować dodatkowe dolegliwości nietrzymania moczu, np. częste infekcje.

Kto jest kandydatem do laserowego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu?

Wskazaniem do laserowej terapii jest wysiłkowe nietrzymanie moczu w każdym z trzech możliwych stopni nasilenia. Zabieg może zostać przeprowadzony u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, które jest wynikiem np. wielokrotnych porodów, zaburzeń hormonalnych w czasie menopauzy lub wad wrodzonych tkanki łącznej. Laseroterapia odznacza się największą skutecznością u kobiet, które borykają się z łagodną oraz umiarkowaną inkontynencją.

Przeciwwskazaniem do przeprowadzenia laserowej terapii wysiłkowego nietrzymania moczu jest:

  • miesiączka,
  • ciąża,
  • karmienie piersią,
  • stany zapalne dróg rodnych,
  • nieprawidłowy wynik badania cytologicznego,
  • schorzenia autoimmunologiczne,
  • padaczka,
  • przyjmowanie leków, które wywołują podwyższoną wrażliwość na światło (doksycyklina, sulfonamidy), środków uspokajających (chlorpromazyna), leków doustnych dla cukrzyków, środków moczopędnych (np. furosemid), leków przeciarytmicznych, hormonów takich jak progesteron oraz estrogen, leków przeciwpadaczkowych, cystostatyków oraz antybiotyków chinolowych,
  • stosowanie leków przeciwkrzepliwych,
  • nieuregulowana cukrzyca,
  • choroby nowotworowe.

Kwalifikacja do laserowego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu

Każda kobieta z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, która chce się poddać terapii laserowej, powinna przejść określone badania, do których należą szczegółowe badania ginekologiczne wraz z cytologią oraz badania laboratoryjne (HCV, HBS, badanie moczu). Ważna rolę w kwalifikacji do zabiegu laserowego odgrywa ocena makroskopowa pochwy oraz ujścia zewnętrznego szyjki macicy. Konieczne jest wykluczenie wszelkich infekcji stref intymnych. W przypadku stwierdzenia niepokojących zmian w obrębie pochwy wymagana jest dalsza diagnostyka pozwalająca określić ich charakter. Lekarz, który przygotowuje pacjentkę do laserowego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu, powinien zebrać dokładny wywiad ginekologiczny i położniczy. Prawidłowa kwalifikacja do laserowego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu może zostać przeprowadzona wyłącznie przez lekarza specjalistę z dziedziny ginekologii oraz położnictwa.

Podsumowując, do laserowego zabiegu wysiłkowego nietrzymania moczu kwalifikowane są pacjentki, u których występują prawidłowe badania ginekologiczne, poprawny wynik cytologii, brak infekcji pochwy oraz brak urazów oraz krwawień w obrębie dróg rodnych. Ponadto u pacjentki muszą zostać wykluczone wszelkie inne przeciwwskazania.

Jaki lekarz dokonuje laserowej terapii wysiłkowego nietrzymania moczu?

Zabieg laserowej terapii wysiłkowego nietrzymania moczu powinien zostać przeprowadzony przez doświadczonego specjalistę z zakresu ginekologii oraz położnictwa bądź specjalistę urologa. Procedura wymaga bowiem szczegółowej znajomości anatomii narządu rodnego jak również wieloletniego doświadczenia klinicznego.

Przygotowanie do laserowego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu

Zabieg laserowego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu nie wymaga specjalnych przygotowań. Pacjentka przed zabiegiem zostaje dokładnie poinformowana o wszelkich aspektach, związanych z zabiegiem, a mianowicie o jego przebiegu, możliwościach, przeciwwskazaniach oraz ewentualnych skutkach ubocznych. Dodatkowo pacjentka poproszona jest o wypełnienie kwestionariusza oraz o wyrażenie świadomej zgody na przeprowadzenie zabiegu.

Ważne jest, aby przed planowanym zabiegiem nie przyjmować leków fotouczulających. Ponadto, w przypadku istnienia dodatkowych chorób, może okazać się konieczna opinia lekarza specjalisty o braku przeciwwskazań do laserowego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu. Procedura wykonywana jest w warunkach ambulatoryjnych, bez znieczulenia.

Przebieg zabiegu laserowego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu

Laser MonaLisa Touchźródło: www.straitstimes.com

Laserowa terapia nietrzymania moczu metodą IncontiLase przebiega dwuetapowo. Procedura jest bardzo prosta i prawie bezbolesna, dlatego nie wymaga stosowania znieczulenia. Zabieg poprzedza dokładna dezynfekcja przedsionka, wejścia oraz kanału pochwy pacjentki za pomocą roztworu. Następnie, po osuszeniu pola zabiegowego, lekarz rozpoczyna procedurę. W pierwszej kolejności do pochwy wprowadzany jest specjalny laserowy wziernik, który wykorzystuje się do doprowadzenia głowicy laserowej z okrężnym adapterem. Umożliwia to dokładne oświetlenie przedniej ściany pochwy, co pozwala operatorowi precyzyjnie wykonać zabieg. Energię lasera aplikuje się wzdłuż przedniej ściany pochwy. W czasie kilku przejść energia odkładana jest stopniowo wzdłuż kanału pochwy poprzez wysuwanie lasera z wziernika. Energia wiązki laserowej 30J skutkuje utworzeniem termalnego wpływu na tkanki błony śluzowej oraz powięź łonowo-szyjkową ściany pochwy, co wywołuje skurcz kolagenu w śluzówce pochwy.

Drugi etap zabiegu IncontiLase jest wykonywany w zakresie przedsionka oraz wejścia do pochwy za pomocą głowicy, która emituje wiązki lasera na wprost. W celu uzyskania odpowiedniego wpływu ciepła na włókna kolagenowe w obrębie leczonej błony śluzowej, lekarz starannie pokrywa cały obszar energią lasera. Cała procedura trwa zazwyczaj około 20-30 minut i nie wymaga hospitalizacji.

Głowica lasera MonaLisa Touchźródło: www.nydailynews.com

Zabieg z użyciem lasera MonaLisa Touch jest procedurą bezbolesną, przeprowadzaną bez znieczulenia. W trakcie zabiegu pacjentki odczuwają jedynie lekkie ciepło, nie występują rany ani krwawienia. Procedura MonaLisa Touch wykonywana jest za pomocą specjalnej głowicy, która jest wyposażona w system skanujący. Lekarz rozpoczyna zabieg poprzez wprowadzenie głowicy ze skanerem do wnętrza pochwy. Następnie za pomocą wiązek lasera, które oddziałują bezpośrednio na błonę śluzową  ścian pochwy wywołuje się liczne precyzyjnie rozlokowane mikrourazy, które powodują wytwarzanie nowych młodych komórek. Podczas zabiegu dochodzi do pobudzenia produkcji polisacharydu (glikogenu), który odpowiada za nawilżenie pochwy, co jednocześnie pozwala skutecznie zmniejszyć suchość pochwy.

Laser MonaLisa Touch powoduje nieinwazyjne napięcie, obkurczenie oraz nawilżenie ścian pochwy. Zabieg jest bardzo krótki i trwa zaledwie 10-15 minut.

Zalecenia po zabiegu laserowego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu

Pacjentka bezpośrednio po zabiegu może wrócić do normalnych czynności. W ciągu kliku dni od przeprowadzenia zabiegu zaleca się używanie podpasek, ze względu na możliwość wystąpienia przesięku surowiczego (stosuje się do momentu ustąpienia). Ponadto, po laserowej terapii wysiłkowego nietrzymania moczu zaleca się powstrzymywanie od stosunków seksualnych zgodnie z wytycznymi lekarza (zazwyczaj przez okres 2-4 tygodni). Dodatkowo należy przez kilka dni ograniczyć wysiłek fizyczny oraz unikać podnoszenia ciężarów i gorących kąpieli. U niektórych pacjentek laserowa terapia wysiłkowego nietrzymania moczu może wywołać nieduże zaczerwienienie, obrzęk lub dyskomfort. Dolegliwości te nie są groźne i mijają najczęściej w ciągu paru dni.

Skuteczność laserowego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu

Laserowe leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu jest skuteczną, bezpieczną i wygodną metodą terapii tej przypadłości. Doskonałe rezultaty potwierdzają badania kliniczne, z których wynika, iż u zdecydowanej większości pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu następuje znaczne złagodzenie dolegliwości. Z uśrednionych danych statystycznych wynika, iż poprawa następuje u ok. 90% pacjentek z łagodnym oraz ok. 75% pacjentek z umiarkowanym stopniem nasilenia wysiłkowego nietrzymaniem moczu.

Pierwsze efekty można zauważyć po około 30-40 dniach. Okres ten związany jest procesem przebudowy włókien kolagenowych. Rezultaty są uzależnione od stopnia nasilenia objawów wysiłkowego nietrzymania moczu oraz od wieku pacjentki. U kobiet będących w wieku rozrodczym, efekty laseroterapii mogą utrzymywać się przez wiele lat lub do następnego porodu. Skuteczność zabiegu u pacjentek w wieku menopauzalnym zależy w dużej mierze od stosowania dodatkowej terapii w postaci farmakologicznej oraz fizykoterapeutycznej.

Zabieg laserowego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu jest innowacyjną techniką, która zyskuje coraz większe uznanie jako nieinwazyjna oraz wysoce skuteczna forma leczenia tej dolegliwości. Wiele pacjentek długotrwale zmaga się z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Stosowane metody zachowawcze, jak np. farmakoterapia, często nie przynoszą oczekiwanych rezultatów. Z kolei leczenie chirurgiczne wiąże się z większą inwazyjnością, ryzykiem wystąpienia wielu powikłań oraz dłuższym okresem rekonwalescencji. Alternatywę stanowi laseroterapia, która jest obecnie jedną z najbardziej optymalnych metod leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu.

 

wybierz miasto, w którym chcesz wykonać zabieg
Sprawdź ofertę »

Najczęstsze pytania i odpowiedzi na temat zabiegu laserowego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu

W jaki sposób można zapobiegać nawrotowi wysiłkowego nietrzymania moczu?

Wielu specjalistów, w celu przedłużenia efektów laserowej terapii wysiłkowego nietrzymania moczu, zaleca pacjentkom wykonywanie ćwiczeń mięśni Kegla (mięśni dna miednicy). Ćwiczenia polegają na napinaniu oraz rozluźnianiu w sposób naprzemienny mięśni otaczających pochwę, cewkę moczową oraz odbytnicę. Prawidłowe oraz systematyczne wykonywanie ćwiczeń Kegla pomaga skutecznie wzmocnić mięśnie dna miednicy. Pacjentkom w okresie postmenopauzalnym zaleca się stosowanie terapii hormonalnej, która sprzyja zachowaniu efektów leczenia. 

Ważną rolę odgrywa również prowadzony tryb życia. Należy zapobiegać nadwadze i otyłości oraz unikać zaparć i ciężkiej pracy fizycznej. Wyeliminowanie czynników, zwiększających ryzyko wystąpienia wysiłkowego nietrzymania moczu, pomaga w skutecznej profilaktyce tej dolegliwości.

Czy laseroterapia jest szkodliwa dla organizmu?

Mechanizm oddziaływania promieniowania laserowego na komórki i tkanki ludzkiego organizmu jest przedmiotem licznych badań już od wielu lat. Według powszechnie obowiązujących założeń, efekt ten opiera się na rezonansowej absorpcji energii przez pojedyncze komórki organizmu i polega na przekazywaniu energii tego promieniowania pojedynczym cząsteczkom ludzkiego organizmu, które pozostają na wspólnym poziomie energetycznym z fotonami. Bezpośrednim efektem tego zjawiska jest wzrost energii wewnętrznej poszczególnych komórek organizmu.

Efekt oddziaływania promieniowania laserowego na poziomie komórkowym objawia się wzrostem wytwarzania ATP (adenozynotrifosforan), zwiększoną syntezą łańcuchów DNA i RNA, wzrostem aktywności enzymów błonowych oraz przyspieszeniem wymiany między elektrolitami zewnątrz- i wewnątrzkomórkowymi. Przekłada się to na zjawiska, obserwowane na poziomie tkankowym, a dokładnie na przyspieszonym krążeniu krwi i chłonki, spadku ciśnienia wewnątrz małych naczyń włosowatych, pobudzeniu układu odpornościowego ustroju oraz wzrostu progu pobudzeń nerwowych.

Wyżej wymienione następstwa oddziaływania promieniowania laserowego na ludzki organizm wykorzystywane jest coraz szerzej w dzisiejszej medycynie, a dokładnie w zabiegach minimalnie inwazyjnych, znajdując szerokie zastosowanie w różnych dziedzinach medycznych. Laser określany jest urządzeniem o niewielkim ryzyku, więc stosując pewne ściśle określone zasady bezpieczeństwa (dokładnie analizując przeciwwskazania do laseroterapii) można bez ryzyka leczyć wiele dolegliwości. Ponadto trwają obecnie badania nad zastosowaniem laseroterapii w terapii choroby nowotworowej poprzez przyspieszanie metabolizmu chorobowo zmienionych komórek.

Czy pozytywne rezultaty można osiągnąć po jednym zabiegu laseroterapii wysiłkowego nietrzymania moczu?

Odpowiedź na to często zadawane przez pacjentki pytanie uzależniona jest od kilku czynników, a mianowicie od stopnia nasilenia dolegliwości oraz od wieku pacjentki. Zazwyczaj u znacznej większości pacjentek w wieku przedmenopauzalnym z łagodnym stopniem nasilenia objawów, dolegliwości ustępują już po pierwszym zabiegu laseroterapii. Natomiast u innych konieczne jest wykonanie drugiego zabiegu i przeprowadzany jest on zazwyczaj po dwóch lub trzech miesiącach (w zależności od kliniki i lekarza przeprowadzającego zabieg). Pacjentka powinna być świadoma faktu, iż na pierwsze efekty zabiegu trzeba trochę poczekać, minimum 5-6 tygodni, tak by dać czas na przebudową włókien kolagenowych.

Ile razy można poddać się laserowemu leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu?

W obecnych zaleceniach nie ma konkretnych doniesień na temat ilości dopuszczalnych zabiegów laserowego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu w ciągu życia. Natomiast obowiązują ściśle określone zalecenia co do odstępów tego typu zabiegów. Jeśli pierwszy zabieg laseroterapii nie przyniósł pożądanych efektów, wówczas możliwość powtórnej terapii ma miejsce po około dwóch lub trzech miesiącach. Związane jest to ze zmianą struktury kolagenu po laserowym naświetlaniu. Przebudowa kolagenu trwa średnio około 30 - 40 dni i taki minimalny okres powinien zostać zachowany między poszczególnymi zabiegami. Z racji tego, iż jest to nowa metoda potrzebne są dalsze badania oceniające wieloletnią skuteczność i powtarzalność zabiegu u szerokiej grupy pacjentów.

Czy zabieg laserowego leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu jest bolesny?

Zabieg laseroterapii wysiłkowego nietrzymania moczu jest całkowicie bezbolesny. Co więcej, w trakcie zabiegu nie jest stosowane żadne znieczulenie, a mimo tego pacjentka nie odczuwa żadnych dolegliwości, jedynym objawem może być uczucie nieznacznego ciepła w miejscu napromienianych laserem tkanek. Oczywiście może się zdarzyć, iż pacjentka w trakcie zabiegu poczuje delikatne dolegliwości bólowe, najczęściej pod postacią pieczenia. Brak znieczulenia wiąże się z minimalną inwazyjnością samego zabiegu i minimalnym obciążeniem dla organizmu, co przekłada się na jego znaczne bezpieczeństwo.

Jak długo utrzymują się efekty laserowego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu?

Na wstępie należy poinformować pacjentkę, iż efekt zabiegu laserowego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu może nie pojawić się od razu. Potrzebny jest czas dla przebudowy włókien kolagenowych i pierwsze efekty mogą być odczuwane po okresie 4 - 6 tygodni, a u niektórych kobiet nawet po sześciu miesiącach. Wszystko zależy od indywidualnych predyspozycji pacjentki. Zdarza się również tak, że niektóre z nich wymagają powtórzenia zabiegu i zazwyczaj w takim przypadku zabieg powtarzany jest po około 3 miesiącach.

Rezultaty samego zabiegu w głównej mierze uzależnione są od stopnia nasilenia schorzenia oraz od wieku pacjentki. Dla przykładu, efekt zabiegu u kobiet, znajdujących się w wieku rozrodczym, może utrzymywać się przez wiele lat lub też do kolejnego porodu, gdyż, jak wiadomo, w czasie porodu dochodzi do ponownego rozciągnięcia włókien kolagenowych. Jeśli chodzi o kobiety w wieku około- i postmenopauzalnym, u nich efekty terapii uzależnione są od dodatkowego leczenia wspomagającego, czyli prawidłowo prowadzonej farmako- i fizykoterapii. Ważne jest, by po przeprowadzonym zabiegu pacjentka brała czynny udział w specjalnie przygotowanych programach rehabilitacyjnych, realizowanych przez lekarzy ginekologów i rehabilitantów.

Czy za pomocą lasera można całkowicie wyeliminować wysiłkowe nietrzymanie moczu?

Z dostępnych danych statystycznych wynika, iż u 90% leczonych pacjentek z łagodnym wysiłkowym nietrzymaniem moczu efekty laserowej terapii są bardzo dobre, natomiast w stopniu umiarkowanym dolegliwości terapeutyczny efekt procedury osiągany jest u około 75% kobiet. Jednak wszystko zależne jest od włókien kolagenowych i ich struktury. Wiadomo, że w czasie ciąży i porodu dochodzi do ich rozciągnięcia, więc u pacjentki, która po pewnym czasie od zabiegu zajdzie w ciążę, nie można wykluczyć konieczności wykonania ponownej laseroterapii.

Jaki wpływ ma laseroterapia wysiłkowego nietrzymania moczu na życie seksualne?

Ogólne zalecenia po zabiegu laserowego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu mówią, iż po wykonanej procedurze niezbędne jest zachowanie 2 - 4 tygodniowego okresu wstrzemięźliwości seksualnej. Warto przestrzec pacjenta, iż sumienne stosowanie się do zaleceń po zabiegowych pomaga osiągnąć jak najlepszy finalny efekt całej terapii. Ponadto, po takim zabiegu i ustąpieniu dolegliwości, kobieta nierzadko odzyskuje pewność siebie, co bezpośrednio przekłada się na kontakty seksualne i zadowolenie z życia obojga partnerów.

W jakim okresie po porodzie najlepiej poddać się zabiegowi laseroterapii wysiłkowego nietrzymania moczu?

Jednym z przeciwwskazań do zabiegu laserowego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu jest okres karmienia piersią. Tak więc, zgodnie z zaleceniami żywienia niemowląt, matka powinna karmić piersią w pierwszych 12 miesiącach życia nowonarodzonego dziecka. Zdarza się często, że dziecko jest karmione sztuczną mieszanką mleczną. Dlatego też zgodnie z tymi zaleceniami, laseroterapia nietrzymania moczy możliwa jest po zakończonym okresie karmienia piersią. 

Czy zabieg laserowego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczy może powodować groźne powikłania?

Zgodnie z dotychczas przeprowadzonymi badaniami, oceniającymi skuteczność i bezpieczeństwo zabiegu, po laseroterapii wysiłkowego nietrzymania moczu nie odnotowuje się groźnych dla zdrowia pacjentki powikłań. Niemniej czasami po zabiegu pacjentka może odczuwać lekki dyskomfort, który powinien ustąpić w ciągu 1 - 2 dni. Jeżeli uczucie dyskomfortu przeciąga się w czasie, należy skonsultować się z lekarzem prowadzącym.

Czy jest możliwość przeprowadzenia zabiegu laserowego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu w ramach refundacji z NFZ?

Zabieg laserowego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu nie jest przeprowadzany w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia w państwowych placówkach. Dlatego też pacjentka, zakwalifikowana do tego typu zabiegu, powinna liczyć się z pełną odpłatnością za procedurę. Przeprowadzana jest ona w klinkach ginekologicznych oraz medycyny estetycznej, specjalizujących się w takich zabiegach. Średnia cena laserowej terapii wysiłkowego nietrzymania moczu w polskich placówkach oscyluje w granicach 2 000 - 3 000 złotych. W niektórych placówkach do tej kwoty należy doliczyć koszt wizyty kwalifikacyjnej oraz niezbędnych badań.
 

Źródła: Ginekologia i położnictwo Grzegorz H. Bręborowicz //  Nietrzymanie moczu Piotr Radziszewski, Piotr Dobroński // http://nefrologia.mp.pl //  http://www.czytelniamedyczna.pl // http://www.uroconti.pl // http://www.akademiamedycyny.pl //  http://www.kolmed.com // monalisatouch.pl //  http://www.przeglad-urologiczny.pl // portal medscape // Minimally Invasive Robotic Laser Surgery for Incontinence By Marja Sprock, M.D. // Minimally invasive laser procedure for early stages of stress urinary incontinence (SUI) Fistonić Ivan, Findri Guštek Štefica, Fistonić Nikola // Erbium Laser Treatment for early stages of Stress Urinary Incontinence (SUI) in Women I. Fistonić, K. Kuna, Š. Findri Guštek, I. Sorta Bilajac Turina, N. Fistonić, M. Fistonić // Guideline for the Surgical Management of Female Stress Urinary Incontinence: 2009 Update // Non-Surgical Minimally Invasive Laser Treatments for Vaginal Tightening and Stress Urinary Incontinence Zdenko Vizintin, Masa Gorsic // Guidelines on Urinary Incontinence A. Schröder, P. Abrams (Co-Chairman), K-E. Andersson, W. Artibani, C.R. Chapple, M.J. Drake, C. Hampel, A. Neisius, A. Tubaro, J.W. Thüroff (Chairman) // Nietrzymanie moczu u kobiet a zaburzenia depresyjne Beata Ogórek-Tęcza, Aneta Pulit // Andrzej Kwolek, Stanisław Rzucidło, Jolanta Zwolińska, Teresa Pop, Jarosław Janeczko, Łukasz Przygoda Leczenie zachowawcze wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet // Nietrzymanie moczu u kobiet Przemysław Zugaj // Wall LL. Urinary stress incontinence. In: Rock JA, Thompson JD, editors. TeLinde’s operative gynecology. 8th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p. 1087–134.//

Laserowe leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu
- kliniki w
Sprawdź ofertę »

Zdjęcia

Filmy

Dołącz do nas:

Opublikowane na stronach internetowych Tourmedica.pl Sp. z o.o. materiały, informacje oraz ceny nie stanowią oferty handlowej w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego. Korzystanie z serwisu jest równoznaczne z akceptacją regulaminu i polityki prywatności .

Copyright © 2012-2017 Tourmedica.pl Sp. z o.o.

Materiały zamieszczone w serwisie Tourmedica.pl nie są substytutem dla profesjonalnych porad medycznych, diagnozowania lub leczenia. Użytkownik serwisu pod żadnym pozorem nie może lekceważyć porady lekarza lub opóźnić poszukiwania porady medycznej z powodu informacji, jakie przeczytał w serwisie. Tourmedica.pl nie poleca ani nie popiera żadnych konkretnych badań, lekarzy, procedur, opinii lub innych informacji zawartych w serwisie, poleganie na informacjach zawartych na stronie Tourmedica.pl odbywa się wyłącznie na własne ryzyko Użytkownika.

Copyright © 2012-2017 Tourmedica.pl Sp. z o.o.