Chirurgiczne leczenie otyłości

Synonimy: operacje bariatryczne, chirurgia bariatryczna, gastroplastyka, leczenie otyłości metodami chirurgicznymi

Spis treści

Pandemia otyłości - poważny problem współczesnej ludzkości

Problem otyłości dotyczy niemal wszystkich krajów rozwiniętych i szybko rozwijających się, określana jest chorobą cywilizacyjną, związaną z zamożnością społeczeństwa oraz znacznym spadkiem aktywności fizycznej wśród ludności tych krajów. Można również stwierdzić, że otyłość jest swoistym procesem biologicznym, towarzyszącym człowiekowi od zarania dziejów. Potwierdzają to między innymi odkryte przez archeologów wykopaliska, przedstawiające prehistoryczne figurki obrazujące postaci wyraźnie otyłe. Przykładem takiej figurki jest ta znaleziona w 1908 roku nieopodal Willendorf przez austriackiego archeologa Josefa Szombathy’ego, przedstawiała ona kobietę o niezwykle wybujałych i obfitych kształtach, a szacowany wiek figurki to 24 tysiące lat. Zapewne wiele tysięcy lat temu otyłość była czymś szczególnym i rzadko spotykanym w naturalnym życiu ówczesnych ludzi, że ktoś postanowił uwiecznić obraz takiej kobiety w rzeźbie. W obecnych czasach otyłość występuje tak powszechnie, że raczej nie będzie stanowiła artystycznego natchnienia. Ponadto odbiór socjologiczny otyłości zmieniał ewoluował na przestrzeni lat. Kiedyś otyłość kojarzono z dobrobytem i zamożnością, można nawet stwierdzić, iż otyłość była wyznacznikiem statusu socjoekonomicznego człowieka, bowiem nadmiar kilogramów utożsamiany był z wysokim statusem materialnym jego posiadacza.  Swój udział w tym postrzeganiu nadmiernej wagi miało panujące przekonanie, iż wychudzenie spowodowane jest biedą i chorobami. 

O otyłości pisali już wielcy starożytni uczeni, a byli nimi Hiopkrates i Galen. Uważany za ojca medycyny Hipokrates zaobserwował i opisał w swoich pracach fakt wskazujący na to, iż otyłość negatywnie wpływa na długość życia, w jego pracach można znaleźć takie stwierdzenie: „Nagła śmierć jest częstsza wśród ludzi otyłych niż szczupłych”. To spostrzeżenie było mobilizacją do dalszego badania zjawiska przez późniejszych uczonych. Jednak pierwsze poważne prace naukowe o otyłości datowane są na koniec XVIII wieku, a dalej poprzez jej spokojny rozwój w XIX wieku, aż w końcu wiek XX i obserwacje ówczesnych uczonych skłaniające do zmiany postrzegania pod względem diagnostycznym i terapeutycznym problemu otyłości, obecnego również w dzisiejszych czasach. Dalszy prężny rozwój medycyny oraz przeprowadzone badania na temat otyłości ukazujące związek między otyłością a chorobami i negatywnym wpływem na zdrowie człowieka, spowodowały w 1985 roku, że Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization - WHO) wpisała oficjalnie otyłość na listę chorób przewlekłych. 

Definicja i klasyfikacja otyłości.

Zgodnie z definicją WHO otyłość (łac. obesitas) jest chorobą mającą przewlekły charakter i charakteryzującą się nadmiernym nagromadzeniem tkanki tłuszczowej w organizmie człowieka (u mężczyzn powyżej 25%, a u kobiet powyżej 30% masy ciała) spowodowanym hipertrofią (przerostem) i/lub hiperplazją (rozrostem) adipocytów (podstawowych komórek tkanki tłuszczowej).

Najprostszym i najczęściej używanym wskaźnikiem klinicznym stosowanym do oceny stopnia nadwagi czy otyłości jest wskaźnik masy ciała - BMI (Body Mass Index), zwany również wskaźnikiem Queteleta II, a wyliczany jest ze wzoru podanego poniżej:

BMI = masa ciała (kg) / wzrost (m)²   [kg/m²]

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) otyłość u osób dorosłych rozpoznajemy przy wartości wskaźnika BMI ≥ 30,0 kg/m2 . Pełna klasyfikacja klasyfikacja otyłości według WHO przedstawia się następująco:

  • BMI poniżej wartości 18,5 kg/m2 - to niedowaga,
  • BMI mieszczące się w zakresie 18,5-24,9 kg/m2 - oznacza normę,
  • BMI mieszczące się w zakresie 25,0-29,9 kg/m2- oznacza nadwagę,
  • BMI mieszczące się w zakresie 30,0-34,9 kg/m2 - oznacza otyłość I°,
  • BMI mieszczące się w zakresie 35,0-39,9 kg/m2- oznacza otyłość II°,
  • BMI równe lub przekraczające 40,0 kg/m2 - oznacza otyłość III° (nazywaną także otyłością olbrzymią - morbid obesity).

Zdarzają się jednak sytuacje kiedy ten wskaźnik bywa zawodny, a dokładnie dzieje się tak w przypadku osób uprawiających sport, intensywnie ćwiczących na siłowni, u których wskaźnik BMI często przekracza 25 kg/m2 , u których wynika to ze zwiększonej masy mięśniowej. Między innymi dlatego do diagnostyki otyłości wykorzystywane są jeszcze inne wskaźniki oraz specjalne urządzenia dokonujące pomiaru składu ciała (ilość tkanki tłuszczowej i mięśniowej w organizmie). Przykładem takiego innego wskaźnika używanego w praktyce lekarskiej przy rozpoznawaniu otyłości jest wskaźnik WHR (Waist-Hip Ratio), mierzący tak zwaną otyłość centralną, czyli nadmierne nagromadzenie tkanki tłuszczowej w okolicy brzusznej. By prawidłowo określić wskaźnik WHR należy dokonać pomiarów w najwęższym miejscu talii i najszerszym miejscu bioder. Następnie dzielimy wartość obwodu talii przez wartość obwodu bioder. Prawidłowy wynik tego dzielenia nie powinien przekroczyć wartości 0,8 u kobiet i 0,9 u mężczyzn.

WHR = obwód talii (cm)/obwód bioder (cm)

Warto podkreślić, iż u dzieci od 4 do 18 roku życia stan odżywienia określany jest w wartościach centylowych wskaźnika BMI odczytanym zależnie od płci i wieku badanego pacjenta. Ponadto u dzieci i młodzieży stan odżywienia wyrażany jest za pomocą współczynnika Cole’a (ang. Cole’s index - CI), wyliczanego ze wzoru:

CI% = (masa ciała*(długość standardowa ciała)2)/(standardowa masa ciała*(długość ciała)2) *100%

Opierając się na współczynniku Cole’a i klasyfikacji McLarena, stopień odżywienia dzieci i młodzieży ocenia się w poniższy sposób:

  • CI% < 75% - ciężkie niedożywienie,
  • CI% - 75-85% - umiarkowane niedożywienie,
  • CI% - 85-90% - łagodne niedożywienie,
  • CI% - 90-110% - norma,
  • CI% - 110-120% - nadwaga,
  • CI% > 120% - otyłość.

Ze względu na wcześniej wspomniane niedoskonałości wskaźnika opracowano bardziej dokładne i specjalistyczne badania często wykorzystywane w celach naukowych, a dokładnie w tym celu wykorzystuje się:

  • tomografię komputerową,
  • magnetyczny rezonans jądrowy,
  • pomiar przewodnictwa elektrycznego ustroju (TOBEC),
  • bioimpedancja elektryczna (BIA),
  • rentgenowska absorpcjometria podwójnej energii (DXA – dual energy X-ray absorptiometry).

Badanie bioimpedancji elektrycznej (BIA) opiera się pomiarze oporu elektrycznego (na który składa się ich rezystancja i reaktancja) poszczególnych tkanek miękkich, przez które przepływa prąd elektryczny o niskim natężeniu. Niepodważalną zaletą tego badania jest natychmiastowy wynik oraz niskie ryzyko błędu (według danych <1%). Metoda BIA używana jest najczęściej do pomiarów wykorzystywanych w badaniach u pacjentów z zaburzeniami odżywiania, chorobami metabolicznymi, przy prognozowaniu ryzyka sercowo - naczyniowego oraz w medycynie sportowej.

W zależności od rozmieszczenia tkanki tłuszczowej w organizmie można rozróżnić dwojakie typy otyłości, a mianowicie:

  • typ androidalny, nazywany inaczej typem brzusznym, trzewnym lub tzw. „jabłkowym” - tkanka tłuszczowa rozmieszczona jest przede wszystkim w lokalizacji brzusznej, charakterystyczny dla płci męskiej. Ten typ otyłości wiąże się ze znacznym ryzykiem towarzyszących mu zaburzeń metabolicznych (cukrzyca typu 2), nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca i innych chorób układu krążenia.
  • typ gynoidalny, inaczej nazywany pośladkowo - udowym lub „gruszkowym” - charakterystyczny dla płci żeńskiej, u której tkanka tłuszczowa zazwyczaj lokalizuje się na biodrach, pośladkach i udach.

Oba typy otyłości różnią się pod względem konsekwencji metabolicznych, bowiem typ androidalny jest obciążony dużo większym ryzykiem rozwoju poważnych chorób metabolicznych związanych z otyłością, co nie znaczy, że w przypadku typu gynoidalnego takie powikłania nie występują. Warto wiedzieć, że skłonność do odkładania tkanki tłuszczowej w okolicy brzusznej jest silnie zdeterminowana genetycznie i pojawia się najczęściej w wieku dojrzałym.  

Epidemiologia Otyłości w Polsce i na świecie

Otyłość to również choroba społeczna powszechnie występująca w populacji całego świata, dotyczy ona zarówno krajów rozwiniętych i rozwijających się, a statystyki epidemiologiczne są porażające. Według danych przedstawionych w 2008 roku przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) na świecie żyje około 1,5 miliarda ludzi z nadwagą, z czego ponad 200 milionów mężczyzn i 300 milionów kobiet jest otyłych. Z roku na rok procent ludzi otyłych na świecie wzrasta. Jeżeli nic się nie zmieni, to zgodnie z prognozami dwóch światowych organizacji WHO i International Obesity Task Force (IOTF) w 2025 roku ponad połowa mieszkańców USA, Wielkiej Brytanii, Australii będzie otyła. Już teraz w wielu krajach otyłość przybrała rozmiary epidemii i stanowi poważny problem zdrowia publicznego. Na przykład w Stanach Zjednoczonych jest drugą po paleniu tytoniu najczęstszą przyczyną ryzyka przedwczesnej śmierci, której przyczyna jest odwracalna. Potwierdzają ten fakt dane opublikowane w 2000 roku, które mówią, że aż 64,5% dorosłych Amerykanów ma nadwagę lub otyłość, z czego połowa była otyłych oraz co ważne 7,4% z nich stanowili ludzie z otyłością olbrzymią. Jednak problem otyłości nie dotyczy tylko Stanów Zjednoczonych, w krajach Europy Zachodniej i Wschodniej otyłość jest równie powszechna jak w USA. Natomiast najzdrowiej pod tym względem żyją mieszkańcy Chin, Japonii i większej części Afryki, gdzie ten problem nie jest tak powszechny. W Polsce zgodnie z badaniem opublikowanym w 2005 roku przez WOBASZ (Wieloośrodkowe Ogólnopolskie Badanie Stanu Zdrowia Ludności) w polskiej populacji obejmującej wiek 20 - 74 lata nadwaga lub otyłość stwierdzana jest u 50% kobiet (22% kobiet jest otyłych) oraz u 61% mężczyzn, z czego 21% jest otyłych. Natomiast według danych NATPOL III szacuje się, iż 53% dorosłych naszego kraju ma nadwagę lub jest otyłych, a średni wskaźnik BMI dla Polski to 25,9 kg/m2 .

Problem otyłości nie dotyczy wyłącznie dorosłych, ale co niepokojące w coraz większym zakresie dotyka dzieci i młodzieży. Według amerykańskich danych otyłość dotyczy aż 20% dziecięcej populacji. Te niepokojące dane świadczą o znacznym wzroście problemu otyłości, co potwierdzają dane zebrane w latach 70-tych XX wieku kiedy odsetek otyłej ludności był dwukrotnie niższy. Ciągle aktualizowane dane świadczą o tym, że otyłość również wśród dzieci i młodzieży przybiera rozmiary epidemii. Szacuje się, że w Europie rok rocznie przybywa około 400 000 dzieci i młodzieży z nadwagą i około 85 000 z otyłością. Ciekawostką może być fakt, że największy wzrost problemu otyłości wśród dzieci i młodzieży paradoksalnie dotyczy krajów morza Śródziemnego, u których śródziemnomorska dieta nie powinna temu sprzyjać. Powyższe statystyki bardzo negatywnie odbijają się na dorosłej populacji. Udowodniono bowiem w badaniach, że większość dzieci z otyłością miało ten problem również w wieku dorosłym. Obserwacje Freedmana i wsp. wskazują, że 53 - 90% dzieci z otyłością stawało się później dorosłymi z nadmierną masą ciała. Dodatkowo zauważono, że wiele powikłań zdrowotnych związanych z otyłością obserwowanych u dorosłych ma swój początek już w okresie dzieciństwa. Warto także podkreślić, iż otyłość występująca w wieku dziecięcym negatywnie wpływa na rozwój psychofizyczny młodych ludzi, a także jest przyczyną późniejszych kłopotów zdrowotnych w dorosłym życiu. Badania jednoznacznie udowodniły, że otyłość dziecięca sprzyja wcześniej wspomnianej otyłości wieku dorosłego oraz predysponuje do wystąpienia wcześniejszego nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu II, a także zaburzeń w gospodarce lipidowej. Wszystko to predysponuje człowieka do wcześniejszego zachorowania na choroby sercowo - naczyniowe i znamiennym skróceniem tak zwanej oczekiwanej długości życia. Dlatego ważne jest wdrażanie odpowiedniej profilaktyki oraz sposobów zwalczania otyłości już w wieku wczesnodziecięcym, co jest w ostatnich latach punktem zainteresowania wielu uczonych na całym świecie.

Patogeneza otyłości

Całkowita patogeneza oraz mechanizmy rozwoju nadwagi i otyłości nie zostały jeszcze do końca odkryte. Początkowo otyłość kojarzono wyłącznie z nadmiernym spożywaniem kalorii, znacznie przekraczające zapotrzebowanie na energię, Jednak badania przeprowadzone w ostatnich 20 latach wskazują jednoznacznie na jeszcze inne czynniki sprzyjające nadmiernej wadze. Pewnym przełomem w postrzeganiu tego schorzenia było odkrycie leptyny opisane w 1994 przez grupę badaczy pod kierownictwem Friedmana. Leptyna to białko (hormon) syntetyzowane i wydzielane przez   adipocyty - podstawowe komórki tkanki tłuszczowej, ma ona udział w regulacji pobierania pokarmu oraz wpływa na gospodarkę energetyczną organizmu. Od momentu tego odkrycia tkanka tłuszczową zaczęto postrzegać jako tkankę o znacznie szerszych właściwościach niż tylko magazynowanie energii, ale także jako narząd wydzielania wewnętrznego. Ponadto dalsze badania wykazały jeszcze inne substancje wydzielane przez adipocyty, a mianowicie adipokiny - substancje mające czynny udział w wielu procesach metabolicznych. Co ważne odkryto także udział tych substancji w powikłaniach zdrowotnych jakie niesie ze sobą otyłość. Wśród najważniejszych adipokin należy wymienić leptynę, adiponektynę, rezystynę oraz wisfatynę.

Do znanych czynników mających udział w patogenezie otyłości zaliczamy mutacje genetyczne, czynniki społeczne i kulturowe, czynniki środowiskowe (takie jak dieta i aktywność fizyczna) oraz ogólny stan gospodarki hormonalnej organizmu. Obecnie pewny jest fakt, iż istotną rolę w mechanizmach rozwoju otyłości maja czynniki genetyczne, a jej dziedziczenie ma charakter poligenowy. Mutacje mogą dotyczyć genów, które odpowiadają za regulację przyjmowania pokarmów, przemianę materii, czy też funkcjonowania komórek tkanki tłuszczowej (adipocytów). Podłoże genetyczne udowadniają badania mówiące o częstszym (2 razy) występowaniu otyłości wśród bliźniąt jednojajowych, niż u rodzeństwa nie będącego bliźniętami. Ponadto wykazano również dodatnia korelację między rodzicem a dzieckiem, bowiem otyłość u jednego z rodziców zwiększa ryzyko wystąpienia otyłości w wieku dorosłym 5 - krotnie, zaś w przypadku otyłości u obojga rodziców ryzyko jeszcze bardziej wzrasta i to aż 13 - krotnie.

W obecnym podziale wyróżnia się trzy możliwości dziedziczenia otyłości, a mianowicie jednogenowa, wchodząca w skład zespołu genetycznego oraz wielogenowa.

Kolejnym wyżej już wymienionym niezależnym czynnikiem ryzyka otyłości są czynniki środowiskowe, o czym świadczy chociażby bardzo szybki wzrost ludności otyłych w krajach rozwiniętych. Ten przyrost nastąpił tak szybko, że nie można całą winą za ten fakt obarczyć genetykę. Czynniki środowiskowe ze względu na zakres możemy podzielić na makro- i mikrośrodowiskowe. Oczywiście jeśli mówimy o otyłości nie powinniśmy zapominać o jednej z podstawowych jej przyczyn, a mianowicie na zbyt dodatnim bilansie energetycznym. Wszystko sprowadza się do prostego równania, energia zgromadzona = energia dostarczona - energia spożytkowana. Przy dostatecznie dużym dostarczaniu energii w formie posiłku oraz zbyt małej aktywności fizycznej dochodzi do znacznej nadwyżki zgromadzonych kalorii (dodatni bilans energetyczny), czego skutkiem jest otyłość. Według dostępnych danych współczesny człowiek prowadzący siedzący tryb życia na aktywność fizyczną traci około 300 kalorii dziennie, natomiast z pożywieniem dostarcza ich około 2100, co daje wybitnie plusowy bilans energetyczny i wiąże się  z odkładaniem nadprogramowych kalorii w tkance tłuszczowej.

Dzisiejsze czasy, powszechność poruszania się wszędzie przy pomocy mechanicznych środków transportu oraz znaczna mechanizacja pracy przyczyniają się do dużego spadku aktywności fizycznej współczesnej społeczności. Dodatkowo szeroko dostępne i promowane fast foody, szybkie tempo życia i brak czasu na odpoczynek generują nieprawidłowe wzorce odżywiania, co bezpośrednio przekłada się na nieregularne dostarczanie dużej ilości kalorii, często bez możliwości ich spożytkowania, a to z kolei generuje nadwagę i otyłość. To jednak nie wszystko, ostatnio naukowcy zwracają uwagę na rodzaj stosowanej diety, która może inicjować otyłość, jest to tak zwana otyłość wywołana stosowaniem diet (diet-induced obesity). Jednoznacznie więc widać, iż na otyłość mają wpływ zachowania żywieniowe człowieka, zaś one w głównej mierze zależą od czynników społeczno - kulturowych danego regionu. I tak w przypadku dzieci bardzo duży wpływ na ich nawyki mają rodzice, a na to jakie nawyki oni sami zachowują ma wpływ wykształcenie, a co za tym idzie wiedza na temat tego co jak i kiedy powinni dostarczyć organizmowi, a także sytuacja zawodowa i stan materialny rodziny. Badania ankietowe przeprowadzone na grupie świadomych dorosłych odbiorców wykazało, iż na wybór danej żywności ma wpływ wiedza o produkcie, reklama, religia, tradycje rodzinne oraz cena. Wszem i wobec wiadomo, że bogate koncerny fast food’owe wydają miliony na reklamę i zachwalanie swego produktu, a propagowanie tego typu żywności w mediach negatywnie odbija się na zwyczajach żywieniowych danej populacji. Ponadto obecne w niektórych kulturach zwyczaje żywieniowe mogą wiązać się z nadmiernym do zapotrzebowania przyjmowaniem kalorii. Przykład można znaleźć bardzo blisko, albowiem w naszym kraju celebrowanie wielu okresów świątecznych (takich jak Wielkanoc, czy Boże Narodzenie) wiąże się podażą ogromnych ilości kalorii, która często nie ulega spożytkowaniu, co generuję nadwagę i otyłość. 

Powyższe informacje potwierdzają fakt, że patogeneza otyłości nie jest jednoznaczna i składa się na nią wiele współistniejących czynników. Dlatego też terapia otyłości nie powinna się skupiać na jednym czynniku, a zdecydowanie winna być prowadzona wielokierunkowo. 

Konsekwencje zdrowotne i psycho - społeczne otyłości.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wpierw zakwalifikowała otyłość do listy chorób przewlekłych, by następnie po pewnym, niedługim czasie zaliczyć problem otyłości do epidemii naszych czasów, która obecnie według wielu źródeł przybiera rozmiary pandemii. Problem otyłości dotyczy każdej grupy wiekowej, niezależnie od rasy i płci. Niesie on ze sobą wiele negatywnych konsekwencji obejmujących wiele aspektów życia człowieka, w tym społeczny, finansowy, psychologiczny, a przede wszystkim zdrowotny i leczniczy.

Licznie przeprowadzone badania wskazują na związek między otyłością a większą chorobowością i śmiertelnością. W tym punkcie warto przytoczyć badania zrealizowane i opublikowane w 1984 roku przez Waalera na grupie ponad 1,8 mln norweskich kobiet i mężczyzn, która została poddana 16 - letniej obserwacji, w czasie której zmarło 176 574 uczestników badania. Z doświadczenia wynika, iż najmniejsza umieralność dotyczyła osób z BMI (wskaźnikiem względnej masy ciała) w przedziale 21-25 kg/m2. Natomiast liczba zgonów drastycznie rosła w przypadku osób z BMI przekraczającym 30 kg/m2 oraz niższym niż 21 kg/m2. Do głównych przyczyn umieralności obserwowanych z BMI powyżej 30 kg/m2 należały choroby sercowo - naczyniowe, choroby naczyniowe mózgu, cukrzyca  typu II oraz rak jelita grubego, zaś chorobami skracającymi długość życia w przypadku BMI poniżej 21 kg/m2 były gruźlica, rak płuc i żołądka oraz przewlekła obturacyjna choroba płuc. Obserwacje Waalera potwierdzają również najnowsze badania, w 2010 roku opublikowano badanie obejmujące 1,46 mln ludzi, które miało na celu ustalić umieralność zależnie od wskaźnika BMI. Podobnie i w tej obserwacji zauważono najmniejszą umieralność przy BMI mieszczącym się w przedziale 20,0 - 24,9, zaś najwyższą umieralnością cechowały się osoby z BMI powyżej 30 i było ono wprost proporcjonalne do wzrostu względnej masy ciała badanego.

Kluczowe znaczenie dla zakwalifikowania otyłości do chorób przewlekłych miało odkrycie mówiące o tym, że jest ona czynnikiem ryzyka cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, zespołu metabolicznego, dyslipidemii, choroby niedokrwiennej serca, niewydolności krążenia, udaru mózgu oraz niektórych chorób nowotworowych, kostno - stawowych i jeszcze wielu innych. W ciągu ostatnich lat przeprowadzono wiele badań oceniających związek otyłości z innymi chorobami przewlekłymi. Wykazano w nich, że przewlekłe choroby niezakaźne częściej występują w przypadku otyłości brzusznej niż otyłości udowo - pośladkowej. Potwierdzeniem tej tezy jest między innymi przekrojowe badanie Larssona, przeprowadzone na grupie 1462 kobiet i 792 mężczyzn. W badaniu tym starano się określić ryzyko zgonu, udaru mózgu, wystąpienia choroby niedokrwiennej, cukrzycy typu 2 w zależności od BMI i wskaźnika WHR, w trakcie 19 - letniej obserwacji grupy badawczej. Pomiar WHR służył kwestii lokalizacji rozlokowanej w organizmie tkanki tłuszczowej, a wysoka wartość tego wskaźnika informuje o większej koncentracji tkanki tłuszczowej w jamie brzusznej badanego. Badanie to jednoznacznie wykazało spory wzrost ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, udaru mózgu oraz przedwczesnego zgonu w zależności od wielkości wskaźnika WHR. Im wyższy wskaźnik tym większe ryzyko tych chorób, co ciekawe wzrost ryzyka następował całkowicie niezależnie od wskaźnika BMI. Ponadto wykazano również częstsze występowanie cukrzycy u osób z większym nagromadzeniem tkanki tłuszczowej w jamie brzusznej. Otyłość zaburza gospodarkę insulinową ustroju, sprzyja powstawaniu cukrzycy poprzez powodowanie insulinooporności. Ponadto u ludzi otyłych dochodzi do rozwoju swoistego stanu zapalnego, który ma ważny wpływ w powstawaniu insulinooporności oraz miażdżycy. Zgodnie z danymi WHO nadwaga i otyłość odpowiadają za 80% przypadków cukrzycy typu 2, 55% przypadków nadciśnienia oraz 35% choroby niedokrwiennej serca. To jeszcze nie wszystkie możliwe negatywne zdrowotne konsekwencje otyłości. Wiadomo również, iż poza chorobami mających podłoże metaboliczne, otyłość może powodować także trudności z zajściem w ciążę, powikłania w trakcie ciąży i porodu, niektóre nowotwory, dnę moczanową, chorobę zwyrodnieniową stawów, zespół bezdechu sennego, a także choroby przewodu pokarmowego takie jak kamica żółciowa, stłuszczenie i marskość wątroby.

Otyłość to nie tylko konsekwencje zdrowotne, ale równie ważnym aspektem tej choroby są jej następstwa na tle społecznym i psychicznym. Psychologiczny aspekt otyłości może wiązać się z pewnymi zaburzeniami psychicznymi. Często zdarza się, że osoba otyła charakteryzuje się zaniżoną samooceną, stanami lękowymi lub epizodami depresji klinicznej. Istnieje bardzo silny związek między nadwagą i otyłością a negatywnym wizerunkiem ciała. Według autora pojęcia body image Paula Schildera wizerunek ciała jest obrazem własnego ciała, jaki tworzy się w umyśle każdego człowieka, w jaki sposób ciało wygląda dla nas samych. Obserwacje opublikowane  w pracy Johnstone i wsp. Assessment of body image in obesity using a digital morphing technique wykazały, że osoby otyłe mają mniejszą świadomość własnego ciała niż osoby szczupłe. Ponadto zdecydowanie częściej powiększają aktualne rozmiary ich ciała oraz cechują się znacznym niezadowoleniem z wyglądu własnej figury. Wiąże się to z występowaniem różnych kompleksów, które często utrudniają osobom otyłym funkcjonowanie w społeczeństwie. Problemem może również być negatywne nastawienie społeczeństwa do osób otyłych, co wynika z braku tolerancji i często prowadzi do różnie nasilonej dyskryminacji oraz może być przyczyną wielu uprzedzeń w różnych dziedzinach życia, w tym pracy zawodowej, szkole itp. Kompleksy własnego ciała u otyłych dzieci mogą prowadzić do utrudnionego ich kontaktu z otoczeniem, słabszym rozwojem komunikacji międzyludzkiej oraz zaburzeniami obrazu własnej osoby. 

Rozprawiając o konsekwencjach otyłości nie sposób zapomnieć o ekonomicznym aspekcie tej przewlekłej choroby. Koszty dla budżetu wielu państw wynikające z leczenia chorób towarzyszących otyłości są bardzo wysokie. Z dostępnych danych statystycznych można się dowiedzieć, że w krajach Europy Zachodniej od 2 do 8% ogólnych wydatków na służbę zdrowia przypisać można otyłości. Wydatki te swoją wielkością porównywalne są do kosztów ponoszonych przy leczeniu chorób nowotworowych. Ponadto do obciążenia budżetu państwa dochodzi również na drodze zmniejszonych dochodów i mniejszej efektywności pracy. Ciekawe informacje podaje  Narodowa Izba Rewizyjna w Anglii, albowiem szacuje ona, że rok rocznie na leczenie chorób towarzyszących otyłości angielska Narodowa Służba zdrowia przeznacza około 0,4 miliarda euro, ponadto otyłość jest powodem 18 milionów dni urlopu chorobowego i 40 000 lat utraconych dni pracy, co wiąże się ze zdecydowanie negatywnym wpływem na gospodarkę wielu państw i wyceniana jest na 3,2 miliarda euro. 

Przedstawione powyżej konsekwencje otyłości potwierdzają jej zgubny wpływ na zdrowie, stan psychiczny i społeczny otyłych osób oraz jej hamujący wpływ na gospodarkę wielu krajów. Badania przeprowadzone na szeroką skalę jednoznacznie ostrzegają i alarmują na temat otyłości jako realnego zagrożenia dla zdrowia publicznego oraz  o konieczności wdrażania szeroko zakrojonych działań profilaktycznych mających za zadanie zwalczyć pandemię naszych czasów.

wybierz miasto, w którym chcesz wykonać
Sprawdź ofertę »

Program profilaktyki otyłości.

Otyłość uważana jest obecnie za złożony problem nie tylko natury zdrowotnej, ale dotykająca także sfery psycho - społecznej. Szybkość szerzenia się tej choroby sprawia, że jest ona uważana za epidemię, a nawet coraz częściej pandemię naszych czasów. W okresie kilkudziesięciu ostatnich lat wzrost liczby osób otyłych odnotowano we wszystkich krajach świata. Jej powszechność występowania, globalny charakter, ciągły wzrost osób otyłych, a także konsekwencje zdrowotne oraz obciążenia ekonomiczne dla wielu państw niosą ze sobą konieczność podjęcia pewnych kroków profilaktycznych. Coraz więcej państw zaniepokojonych rozwojem globalne sytuacji wdraża programy profilaktyczne mające na celu walkę z otyłością w dzisiejszych czasach. W Polsce co czwarty mężczyzna i co piąta kobieta są otyli. Skłania to służby zdrowotne naszego kraju do opracowania planu profilaktyki, bowiem zgodnie z powiedzeniem „lepiej jest zapobiegać, niż leczyć”. Przede wszystkim taki program powinien opierać swoje założenia na eliminacji bądź ograniczeniu modyfikowalnych czynników ryzyka otyłości, ponadto plan taki wymaga regularnego, systematycznego wysiłku zarówno ze strony pacjenta jak i opiekującego się nim lekarza. 

Przyczyny otyłości są bardzo złożone, obejmują one bowiem między innymi czynniki socjo - ekonomiczne kraju, politykę gospodarczą kraju oraz strukturę współczesnego społeczeństwa. Wiadomo jednak, iż na pierwszy plan wysuwają się złe nawyki żywieniowe oraz zbyt mała ilość aktywności fizycznej. Powszechnie wiadomo, że mała ilość spożytkowanej energii związanej z codzienną aktywnością życiową, pracą zawodową oraz wysiłkiem w trakcie ćwiczeń fizycznych w sposób znamienny przyczynia się do nadwagi i otyłości. Część badań wskazuje jednoznacznie, iż zbyt mała aktywność fizyczna oraz siedzący tryb życia znacznej części współczesnego społeczeństwa wpływa na tendencję systematycznego gromadzenia się tkanki tłuszczowej w organizmie, co prowadzi do występowania nadwagi i otyłości. Równocześnie inne badania, takie jak te przedstawione w programie CARDIA, coronary artery risk development in young adults wykazały istotny wpływ dłużej trwających intensywnych ćwiczeń fizycznych z jednoczesnym zmniejszeniem masy ciała lub obniżonym jej przyrostem wraz z upływającym czasem. Ponadto także szereg innych badań potwierdziło ujemną korelację między zwiększoną aktywnością fizyczną  a uzyskaną masą ciała. Ciekawe spostrzeżenia wynikają z obserwacji przedstawionych przez Wilmore’a, które mówią, że regularna aktywność fizyczna bez specjalnej zmiany diety powodowała spadek masy ciała, obniżenie masy tłuszczowej, a także wzrost masy beztłuszczowej poddanych doświadczeniu badanych. Ponadto już dawno udowodnione zostało, iż osoby regularnie ćwiczące będące w trakcie kuracji odchudzającej osiągają znacznie lepsze i trwalsze wyniki od osób stosujących samą dietę, można więc przyjąć bez wahania do wiadomości fakt, że regularna aktywność fizyczna powinna stanowić główne działanie prozdrowotne zapobiegające nadwadze i otyłości. 

Nie ma żadnych wątpliwości odnośnie korzystnego wpływu aktywności fizycznej na zdrowie i kondycję naszego organizmu. Aktywność fizyczna wiąże się ze zwiększonym wydatkiem energetycznym organizmu, a co za tym idzie sprzyja utracie nadmiernej oraz utrzymanie optymalnej masy ciała. Jej dalszy korzystny wpływ opiera się między innymi na spadku poziomu tkanki tłuszczowej z jednoczesnym wzrostem masy mięśniowej, poprawie sprawności, obniżenia stężenia insuliny w surowicy krwi (poprawa tolerancji glukozy), obniżeniem/ spoczynkowego i wysiłkowego ciśnienia tętniczego, działanie przeciwzakrzepowe, zmniejszeniem ryzyka zaburzeń rytmu serca, poprawą ogólnego samopoczucia oraz stanu emocjonalnego ćwiczącego. Podsumowując rolę aktywności fizycznej w profilaktyce otyłości bardzo duże znaczenie ma fakt, iż systematycznie uprawiana korzystnie wpływa na wydolność fizyczną. Prowadzi to do zmniejszenia zapotrzebowania mięśnia sercowego oraz pozostałych mięśni na tlen. Bardzo ważnym aspektem jest także zmniejszenie ogólnego ryzyka poważnego zdarzenia sercowo - naczyniowego u osób regularnie ćwiczących fizycznie. Według zaleceń przedstawianych przez ekspertów, by zmniejszyć ryzyko nagłego zgonu z przyczyn sercowo - naczyniowych należy przeznaczyć przynajmniej 2,5 - 5 godzin na tygodniową aktywność fizyczną o umiarkowanym stopniu intensywności lub 1,5 - 2 godziny na trening o dużej intensywności. Eksperci każdemu z nas zalecają formę aktywności fizycznej pod postacią aerobowego wysiłku fizycznego prawie w każdej formie. Za przykład można podać zarówno bieganie, jazdę na rowerze, piesze wędrówki, jazdę na łyżwach, rolkach, nartach,  nordic walking, czy aerobik oraz równie dobrze wszystkie inne formy aktywności związane z codziennym funkcjonowaniem człowieka, takie jak szybkie chodzenie, wchodzenie i schodzenie po schodach, prace fizyczne w domu i ogrodzie.

Problem nadwagi i otyłości w coraz szerszym zakresie dotyczy dzieci i młodzieży, i według danych statystycznych nadwaga i otyłość dotyczy już kilkunastu procent najmłodszych mieszkańców naszego kraju. Zgodnie z obserwacjami przekłada się to na późniejszy problem z otyłością w wieku dorosłym. Dlatego niezmiernie ważne jest wdrażanie profilaktyki nadwagi i otyłości już wśród najmłodszych pacjentów dotkniętych tym problemem. Niestety teraźniejszy styl życia oraz model spędzania czasu wolnego sprzyjają pogłębianiu się problemu zarówno w Polsce jak i na świecie. Eksperci z całego świata alarmują, że zgubny wpływ na rozwój fizyczny oraz problemy z otyłością i nadwagą ma coraz częstszy bierny model spędzania wolnego czasu przez dzieci i młodzież. W profilaktyce za kluczowy aspekt walki z otyłością wśród najmłodszych uznaje się wpływ rodziców na dziecko i wprowadzenie pewnych ograniczeń dotyczących korzystania z komputera czy telewizora, a także wpojenie tak zwanych prawidłowych wzorców aktywnego spędzania wolnego czasu wraz z motywowaniem i zachęcaniem do wszelakiego rodzaju gier i zabaw ruchowych. 

Bardzo ważnym aspektem w rozpowszechnianiu i wdrażaniu programu walki z otyłością jest motywacja, albowiem sukces tego programu leży w regularnych, wykonywanych o określonej częstotliwości i intensywności ćwiczeniach, a by to zapewnić niezbędne jest odpowiednie zmotywowanie pacjenta. Efektywna realizacja zakładanych założeń programowych uwarunkowana jest determinacją i motywacją pacjenta do przekraczania swoistych barier, często ograniczających wyniki oraz rezultaty pacjenta. Do głównych barier w walce z otyłością zaliczyć można niechęć osoby otyłej do wysiłku fizycznego, poczucie krępacji podczas pracy w grupie, brak wsparcia rodziny i otoczenia, wszelkiego rodzaju dolegliwości bólowe oraz niepowodzenia i porażki związane z aktywnością fizyczną w przeszłości.

Przykładem najbardziej spektakularnego efektu osiągniętego za pomocą nietypowej aktywności fizycznej jest postać Steve’a Vaughta. Ważący ponad 180 kg mężczyzna postanowił poprawić swój stan zdrowia oraz zadbać o kondycję psychiczną, a w tym celu zdecydował się na przemaszerować całe Stany Zjednoczone z ciężkim plecakiem na plechach. Podróżował z San Diego do Nowego Jorku, czyli przeszedł łącznie ponad 4800 km, cel udało mu się osiągnąć po 13 miesiącach ciężkiej walki z własnymi słabościami. Mimo wielu utrudnień, podczas całej wędrówki schudł prawie 50 kg, a wszystko działo się pod okiem telewidzów i internautów na całym świecie.

Kolejnym aspektem po regularnej aktywności fizycznej, który odgrywa kluczową rolę w profilaktyce nadwagi i otyłości jest wprowadzenie zdrowych nawyków żywieniowych już od najmłodszych lat. Według ekspertów do spraw żywienia wymaga to podjęcia konkretnych działań, za które odpowiedzialność powinni wziąć lekarze, nauczyciele, polityce oraz producenci i sprzedawcy produktów żywnościowych. Powyższą tezę potwierdzają specjaliści z organizacji International Obesity Task Force, którzy uważają, żeby poradzić sobie z narastającym problemem otyłości między innymi należy wykorzenić złe nawyki żywieniowe u dzieci oraz ich rodziców. Zadanie nie jest proste i wymaga ścisłej współpracy i zaangażowania środowiska medycznego, przedstawicieli szkolnictwa czy polityków. Według nich konieczne jest wprowadzenie obowiązku informowania konsumentów o oferowanych im produktach spożywczych i zachęcanie producentów do wprowadzania na rynek mniej kalorycznych produktów. Niezbędne jest również prowadzenie aktywnej kampanii promującej zdrowe odżywianie, zarówno przez przedstawicieli szkolnictwa jak i środowiska medycznego. Na szczęście pogłębiający się problem otyłości wśród dzieci i młodzieży zauważany jest przez przedstawicieli lokalnych władz w naszym kraju. Skłania to je do pracy i wdrażania odpowiednich programów profilaktyki otyłości, realizowanych w coraz większej ilości szkół. Przykładem może być urząd miasta w Opolu, który w opolskich szkołach podstawowych wdrożył program profilaktyczny "ABC zdrowego odżywiania. Walczymy z otyłością”. Badania związane z tym projektem ujawniły wiele wzorców nieprawidłowego żywienia wśród dzieci, za których winę ponoszą w głównej mierze „zabiegani” rodzice, niemający odpowiednio wiele czasu by zadbać o prawidłowe wzorce żywieniowe swoich dzieci. Wszystkie obserwacje mówią, iż aktywność rodziców w aspekcie skutecznego wprowadzania działań profilaktycznych jest bardzo ważna, wręcz niezastąpiona. Istotną rolę pełnią również istniejące międzyszkolne poradnie żywieniowe i dietetyczne. 

Powiększający w bardzo szybkim tempie problem otyłości, zarówno wśród dzieci jak i dorosłych skłania ekspertów do opracowania i wdrożenia działań profilaktycznych. Jak czytamy w powyższym akapicie ma to miejsce również w naszym kraju. Warto podkreślić, że osiągnięcie sukcesu w tej dziedzinie wymaga zaangażowania w projekt wielu grup mających wpływ na powodzenie tego przedsięwzięcia, a mianowicie czynnego udziału środowiska medycznego, nauczycielskiego oraz politycznego (jako organ ustawodawczy). Tylko wspólne działanie może przynieść korzyści i zapobiec dalszemu pogłębianiu się problemu otyłości w Polsce i na świecie.

Podstawowe metody leczenia otyłości.

Powszechny w światowym społeczeństwie problem otyłości mobilizuje nie tylko wdrażanie programów jej zapobiegawczych, ale również skuteczne leczenie osób dotkniętych chorobą oraz wszystkich możliwych powikłań jakie mogą towarzyszyć otyłości. Według powszechnie dostępnych wytycznych otyłość jest wskazaniem do leczenia bez względu na inne czynniki ryzyka lub choroby współtowarzyszące. Nadrzędnym celem leczenia jest osiągnięcie przez pacjenta znacznej redukcji masy ciała, rozłożonej w odpowiednim czasie. Równie ważnym aspektem terapii jest późniejsze utrzymanie optymalnej wagi ciała. Najlepiej wytłumaczyć pacjentowi fakt, że otyłość jest chorobą przewlekłą i wynikająca z tego faktu kontrola masy ciała powinna mieć miejsce do końca życia. 

Leczenie otyłości swoim zakresem powinno obejmować poza redukcją masy ciała również zniwelowanie istniejących czynników ryzyka oraz ogólną poprawę stanu zdrowia pacjenta. Wszystkie te zalecenia mogą zostać osiągnięte dzięki odpowiednio dobranej diecie oraz umiarkowanie zwiększonej aktywności fizycznej i odpowiedniego doboru pomagających w tym ćwiczeń. 

Ważnym aspektem odpowiednio prowadzonej terapii otyłości jest prawidłowe leczenie chorób towarzyszących, w tym:

  • normalizację ciśnienia tętniczego w przypadku nadciśnienia,
  • terapię zaburzeń lipidowych - dyslipidemii, 
  • leczenie zaburzeń dotyczących układu oddechowego, w tym zaburzeń oddychania, np. obturacyjnego bezdechu sennego,
  • właściwa terapia choroby zwyrodnieniowej stawów,
  • odpowiednia kontrola glikemii w cukrzycy typu 2,
  • terapie psychologiczna w przypadku rozpoznanych zaburzeń psycho - społecznych, takich jak zaburzenia afektywne, żywieniowe, lękowe, niską samoocenę itd. 

Warto podkreślić, iż odpowiednie leczenie otyłości, związane z realnym spadkiem masy ciała pacjenta wiąże się z optymalizacją pracy innych układów organizmu, co sprzyja ogólnej poprawie zdrowia i wpływa na możliwość mniejszej potrzeby stosowania leczenia farmakologicznego chorób wynikających z nadmiernej tuszy pacjenta. 

Dieta i aktywność fizyczna nieodłącznym elementem terapii otyłości.

Algorytm postępowania leczniczego pacjenta z otyłością różni się zasadniczo od stopnia rozpoznanej otyłości i może przebiegać pod postacią leczenia zachowawczego (dieta, ruch), farmakologicznego lub radykalnego (chirurgicznego). Do każdego rodzaju z tych terapii istnieją konkretne wskazania, które zostaną szczegółowo omówione w tym akapicie. 

U otyłych pacjentów w pierwszym stopniu otyłości, czyli z BMI mieszczącym się w przedziale 25–29,9 kg/m2 właściwym postępowaniem jest zapobieganie przed dalszym wzrostem masy ciała chorego. Wiąże się to z zastosowaniem specjalnej diety i planu treningowego o umiarkowanym stopniu aktywności fizycznej. Według zaleceń ubytek masy ciała w takim przypadku powinien charakteryzować się możliwością jego osiągnięcia oraz długotrwałością osiągniętego efektu. Według wielu autorów zalecaną redukcją masy ciała jest uzyskanie spadku 5-15% masy ciała w okresie 6 miesięcy, zaś u osób z BMI powyżej 35 kg/m2 pacjent optymalnie powinien stracić co najmniej 20% swojej wyjściowej masy. Trzymania się powyższych kryteriów oraz utrzymywanie osiągniętego efektu połączone z profilaktyką i leczeniem chorób towarzyszących jest gwarantem sukcesu w skutecznej terapii otyłości. 

Podstawową składową skutecznej terapii otyłości jest zawsze odpowiednio dobrana i zoptymalizowana dla danego pacjenta dieta. Warto zalecić choremu by codziennie spisywał swój jadłospis, ułatwia to bowiem utrzymanie i zależne od potrzeby korygowanie optymalnej diety. Ogólne zalecenia ekspertów co do diety w otyłości zakładają redukcję porcji regularnie spożywanego pokarmu, zmniejszenie kaloryczności poszczególnych posiłków, unikanie podjadania pomiędzy pokarmami, traktowanie śniadania jako najważniejszego posiłku, picie dużych ilości płynów (minimum 2 litry dziennie) oraz niepodjadanie w godzinach nocny (ostatni posiłek minimum 2 - 3 godziny przed snem) oraz zminimalizowanie do minimum epizodów tak zwanego przejadania się. To tylko niektóre, podstawowe wytyczne służące zachowaniu odpowiednich restrykcji i zmiany nawyków żywieniowych chorego. Warto podkreślić, iż sama dieta oraz sposób jej stosowania powinien być uzgodniony z lekarzem i dietetykiem, którzy w sposób indywidualny dobiorą optymalny sposób jej stosowania. Umożliwia to redukcję niepowodzeń ponoszonych w tej kwestii przez pacjenta. Ważnym elementem terapii otyłości za pomocą diety jest towarzysząca temu procesowi modyfikacja zachowań pacjenta. Modyfikacja zachowań (ang. cognitive behavioural therapie - CBT) jest metodą, która potrafi pozytywnie wpłynąć na zmianę samooceny pacjenta oraz pozwala choremu lepiej poznać poglądy na temat otyłości i jej społeczno - zdrowotnych konsekwencji. Można stwierdzić, iż CBT ukierunkowuje  zachowania pacjenta w taki sposób, że łatwiej jest mu osiągnąć redukcję masy ciała oraz utrzymać efekt tej redukcji w czasie. W skład techniki modyfikacji zachowań wchodzi między innymi:

  • samoobserwacja (prowadzenie zeszytu z dokładnymi zapiskami żywieniowymi),
  • techniki kontroli spożywania posiłków,
  • techniki relaksacyjne.
  • Terapia CBT może być realizowana dzięki regularnym spotkaniom w grupie, aktywnej edukacji za pomocą licznych materiałów szkoleniowych czy poradników. Zajmować się nią powinni specjalnie przeszkoleni lekarze, psycholodzy, rehabilitanci oraz dietetycy.

Kolejnym nieodłącznym elementem zachowawczej terapii nadwagi i otyłości jest indywidualnie dobrana regularna aktywność fizyczna. Zazwyczaj już podczas pierwszej wizyty u lekarza, otyły pacjent otrzymuje konkretne zalecenia dotyczące zmiany dotychczasowego stylu życia. Powinien on przede wszystkim zrezygnować z siedzącego trybu życia (codzienne siedzenie przed telewizorem, komputerem) na rzecz regularnej umiarkowanej, codziennej aktywności fizycznej (przemieszczanie się rowerem zamiast samochodem, częstsze spacery, schody zamiast windy itp). Warto jest skierować pacjenta do trenera personalnego, który specjalizuje się w prowadzeniu  fizycznym i mentalnym otyłych pacjentów, bowiem ćwiczenia powinny być dobrane zależnie od możliwości chorego i jego ogólnego stanu zdrowia. Według obecnych zaleceń, wszyscy otyli powinni codziennie podejmować 30 - 60 minutową aktywność fizyczną o umiarkowanym nasileniu, czyli szybki marsz itp. Niezwykle ważnym uzupełnieniem opisanej terapii jest zapewnienie pacjentowi wsparcia psychicznego na odpowiednim poziomie. Dostępną i często dobrą opcją na początku walki pacjenta z chorobą, są specjalnie tworzone grupy wsparcia, takie jak grupy samopomocowe czy grupowe leczenie otyłości.

Farmakoterapia otyłości

Inną ważną częścią strategii prawidłowego podejścia leczniczego do problemu otyłości jest leczenie farmakologiczne choroby. Prawidłowo dobrana i prowadzona farmakoterapia umożliwia choremu znaczne zmniejszenie ryzyka powikłań zdrowotnych związanych z otyłością i zapobieganie rozwojowi schorzeń współtowarzyszących otyłości, takich jak cukrzyca typu 2. Aktualne zalecenia informują, iż leczenie farmakologiczne wskazane jest u chorych otyłych ze wskaźnikiem BMI równym lub powyżej 30 kg/m2 lub 27 kg/m2 z obecnymi schorzeniami towarzyszącymi (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2). Leki powinny być dobierane w sposób indywidualny dla każdego pacjenta, uwzględniając przy tym wskazania i przeciwwskazania do zastosowania danej substancji. Efektywność takiej terapii winna zostać podana ocenie po mniej więcej 3 miesiącach. Kiedy redukcja masy ciała chorego przebiega zgodnie z planem, czyli wynosi powyżej 5% pierwotnej masy pacjenta u chorych bez cukrzycy oraz powyżej 3% u chorych z cukrzycą typu 2, leczenie powinno być kontynuowane, w innym przypadku gdy pacjent nie reaguje na podane leczenie zaleca się zaprzestanie terapii. Obecnie w farmakoterapii otyłości używa się między innymi preparatów orlistatu lub sibutraminy, a dobierane są one jak już wcześniej wspomniano indywidualnie dla każdego pacjenta. Sibutramina to lek, który swoje działanie opiera na hamowaniu zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny w podwzgórzu, a podstawowym efektem jej stosowania jest zwiększenie uczucia sytości, co zmniejsza ilość przyjmowanego pokarmu. Według obserwacji w trakcie 12 - miesięcznej terapii pacjent traci około 5% swojej wyjściowej masy. Natomiast orlistat jest inhibitorem lipazy żołądkowej i trzustkowej, co wiąże się z mniejszym wchłanianiem tłuszczów z przewody pokarmowego nawet o 30%. Badania podają, iż roczna kuracja orlisatem zapewnia spadek masy ciała około 2,89 kg.

Inną metodą leczenia otyłości, zabiegową ale nieoperacyjną jest leczenie otyłości za pomocą balonu żołądkowego. Przeprowadzana jest techniką endoskopową i cechuje się dobrą skutecznością, zdecydowanie mniejszą inwazyjnością oraz liczbą możliwych powikłań. Bezpieczeństwo tego zabiegu wiąże się z możliwością jego zastosowania w przypadku mniejszych otyłości oraz pacjentów z nadwagą. 

Chirurgiczne leczenie otyłości

Zdarza się, iż mimo powyższego leczenia z różnych względów pacjentowi nie udaje się zrzucić masy, a czasami wręcz przeciwnie, jeszcze jej nabrać. U takich pacjentów oraz u tych z otyłością olbrzymią zalecane jest leczenie chirurgiczne. Według doniesień płynących z przeprowadzonych badań, chirurgia bariatryczna (otyłości) jest najbardziej efektywnym sposobem leczenia otyłości olbrzymiej oraz uzyskania trwałej redukcji masy ciała, znacznej poprawy ogólnego stanu zdrowia (głównie w zakresie chorób towarzyszących, poprawy jakości życia oraz zmniejszenia ryzyko nagłego zgonu. Operacje z dziedziny chirurgii bariatrycznej zalecane są pacjentom w grupie wiekowej 16 - 60 lat, u których wskaźnik BMI jest równy lub przekracza 40 kg/m2 lub mieszczących się w przedziale 35 - 39,9 kg/m2, u których dodatkowo towarzyszą jeszcze inne choroby współtowarzyszące (np. choroba niedokrwienna serca, cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, choroba refluksowa przełyku, nietrzymanie moczu, choroby układu kostno-stawowego związane z nadmierną wagą ciała, niepłodność, zespół bezdechu sennego, ciężkie problemy psychologiczne związane z otyłością), u których zabieg chirurgiczny wiążący się z redukcją masy ciała pozwala na poprawę ogólnego stanu zdrowia chorego. 

Obecna chirurgia bariatryczna oferuje szereg licznych metod zabiegowego leczenia otyłości, z czego metody laparoskopowe uważa się za metodę pierwszego wyboru w całej chirurgii bariatrycznej. Warto podkreślić, że we wszystkich przypadkach zabiegowego leczenia otyłości, sukces podjętej terapii jest uzależniony od doświadczenia chirurga wykonującego zabieg. Warto więc starannie wybierać specjalistów i decydować się na kliniki specjalizujące się w przeprowadzaniu tego typu zabiegów oferujące doświadczonych specjalistów.

Dzisiaj najczęściej wykonywanymi zabiegami w ramach chirurgicznego leczenia otyłości są:

  • operacje restrykcyjne (mające na celu ograniczenie spożywania pokarmów - zmniejszające rozmiary żołądka), do tego typu zabiegów zalicza się resekcja rękawowa żołądka (gastrectomy sleeve - SG), proksymalne wyłączenie żołądkowe z użyciem bypassu gastrycznego (proximal gastric bypass - GBP, Roux en Y gastric bypass), opasanie żołądka opaską (gastric banding), operacje z użyciem balona żołądkowego (BIP), plikacja żołądka, 
  • operacje wyłączające, na przykład wyłączenie żółciowo- trzustkowe z przełączeniem dwunastniczym (biliopancreatic diversion with duodenal switch, BPD - DS) lub dystalny bypass żołądkowy, 

  • operacje powodujące upośledzenie wchłaniania pokarmu z przewodu pokarmowego, na przykład wyłączenie żółciowo - trzustkowe (biliopancreatic diversion - BPD).

Przeprowadzone wieloletnie obserwacje ukazały, iż leczenie chirurgiczne otyłości jest obecnie najskuteczniejszą metodą terapii tego schorzenia. Jednak wiąże się ona z ryzykiem operacyjnym, powinna być więc zarezerwowana ciężkiej otyłości, niereagującej na leczenie zachowawcze. Plusów płynących z zabiegów chirurgii bariatrycznej jest sporo, a podstawą skuteczności tych zabiegów jest fakt, że modyfikują one fizjologiczną oś regulacji uczucia głodu i sytości, a także zmieniają profil wydzielania insuliny. Wiąże się to z bardzo dobrymi efektami po przeprowadzonym zabieg, kiedy to tacy pacjenci mimo mniejszego żołądka rzadziej odczuwają uczucie głodu (wynika to z zahamowania wydzielania pewnego hormonu jakim jest ghrelina, odpowiedzialna za zwiększenie uczucia głodu i której poziom po operacjach bariatrycznych obniżony jest praktycznie do zera).

Ponadto niezaprzeczalną zaletą chirurgicznego leczenia otyłości jest wpływ na gospodarkę insulinową organizmu. U tak operowanych pacjentów ustępowanie nietolerancji glukozy wraz z poprawą kontroli glikemii u chorych z cukrzycą typu 2 pojawia się już po kilku dniach po operacji. Ocenia się, iż ma to związek z hamowaniem wydzielania GIP, czyli czynnika inkretynowego pobudzającego komórki trzustkowe do wydzielania insuliny w odpowiedzi na zwiększony poziom glukozy. Jak mówią zrealizowane obserwacje podstawowy efekt zabiegu, czyli ubytek masy ciała utrzymuje się długotrwale. Potwierdza to badanie opisane przez Larsa Sjostroma, gdzie w Swedish Obese Subjects Study (SOS-Study) 640 osoby z otyłością olbrzymią poddano operacji bariatrycznej i poddano 10 letniej po zabiegowej kontroli. Z badania wynika, że operacje bariatryczne były skuteczne, ale też różniły się między sobą tą skutecznością zależnie od dobranej metody. Ponadto u poddanych temu badaniu ilość dziennie spożywanych kalorii zmniejszyła się z 3 000 do 1 500 oraz zwiększeniu uległa ich aktywność fizyczna. 

Powyższe dane i inne nie wymienione w tym tekście obserwacje mówią o tym, że leczenie chirurgiczne jest najskuteczniejszą metodą radzenia sobie z otyłością. Ważne jest by rozwój tego działu medycyny szedł w kierunku jak najmniejszej inwazyjności, tak by zabieg był jak najmniejszym obciążeniem dla organizmu pacjenta oraz ryzyko powikłań związanych z operacją było minimalne.

Inne zabiegowe metody leczenia otyłości

Rozwój medycyny, w tym zabiegów z dziedziny bariatrii skłania się ku jak najmniejszej inwazyjności. W przypadku operacji ryzyko zabiegowe jest dość spore i nie różni się od innych poważnych operacji na jamie brzusznej. By ograniczyć ryzyko powikłań w każdej dziedzinie medycyny zabiegowej widoczne są dążenia ku minimalizacji ryzyka powikłań i skrócenia czasu hospitalizacji. Jedną z takich metod, doskonale wpisującą się w ten trend jest leczenie otyłości balonem żołądkowym. Zabieg może okazać się alternatywą dla większych i bardziej obciążających operacji, szczególnie u chorych z przeciwwskazaniami do operacji bariatrycznych. Metoda leczenia otyłości z zastosowaniem balona żołądkowego przeznaczona jest dla pacjentów ze wskaźnikiem BMI 27 kg/m2 i wyższym, czyli wskazania do tego zabiegu obejmują szerszy zakres otyłych pacjentów. Sam zabieg polega na wprowadzeniu do żołądka specjalnego balonu, a ten wprowadzany jest pacjentowi przez usta za pomocą endoskopu (takiego jak podczas gastroskopii). Cała procedura zazwyczaj nie przekracza 20 minut. Po odpowiednim ulokowaniu balonu w żołądku, napełniany on jest solą fizjologiczną i zabieg jest kończony. Po wszystkim pacjent pozostaje w klinice dosłownie kilka godzin, po czym zostaje wypisany do domu. Balon żołądkowy pomaga pacjentowi przeprowadzić skuteczną zmianę stylu życia i przez 6 miesięcy pozostaje w żołądku chorego. Następnie przy pomocy endoskopu zostaje usunięty z żołądka. Jednak należy podkreślić, iż skuteczność w głównej mierze uzależniona jest od późniejszego stosowania się pacjenta do zaleconej diety i regularnej aktywności fizycznej.

Kto jest kandydatem do chirurgicznego leczenia otyłości?

Zabiegi chirurgicznego leczenia otyłości zazwyczaj przeprowadzane są u chorych w wieku między 18 a 60 rokiem życia (nie ma jednak ścisłych granic wiekowych). Zasadniczym kryterium kwalifikacyjnym do chirurgicznego leczenia otyłości jest wskaźnik BMI. Sytuacja wymaga podjęcia radykalnych kroków, czyli leczenia operacyjnego kiedy wskaźnik ten przekracza 40 kg/m2, kiedy mamy do czynienia z tak zwaną otyłością olbrzymią (otyłość trzeciego stopnia) lub u chorych z BMI  przekraczającym wartość 35 kg/m2 z towarzyszącymi innymi schorzeniami, takimi jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2 i współistniejących zaburzeniach gospodarki tłuszczowej określanych mianem zespołu metabolicznego. Należy również dodać, iż coraz częściej do zabiegu operacyjnego leczenia otyłości kwalifikowani są pacjenci z otyłością pierwszego stopnia, ze wskaźnikiem BMI mieszczącym się w przedziale 30 - 34,99 kg/m2 ze zdiagnozowanymi dodatkowo towarzyszącymi patologiami, np cukrzycą typu 2, u których to pacjentów zabieg chirurgiczny może prowadzić do ustąpienia tych dodatkowych schorzeń. Według obecnych wytycznych kwalifikacja do leczenia chirurgicznego powinna dotyczyć tych pacjentów, u których metody zachowawczego leczenia nie przyniosły pożądanych rezultatów.

Ważne jest by kandydat do chirurgicznego leczenia otyłości był w pełni świadomy całego zabiegu i związanego z nim ryzyka powikłań, a także tego, że będzie musiał pozostawać pod kontrolą lekarską przez wiele lat.

Tak wyglądają wskazania do zabiegów z dziedziny bariatrii. Natomiast przeciwwskazaniami do chirurgicznego leczenia otyłości są:

  • choroby bezpośrednio zagrażające życiu,
  • wiek poniżej 18 i powyżej 60 roku życia,
  • zapalne choroby przewodu pokarmowego, takie jak przewlekłe zapalenie przełyku, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, choroba Crohna,
  • stany predysponujące do krwawienia z przewodu pokarmowego, np. żylaki przełyku,
  • ciąża,
  • brak wcześniejszych prób leczenia zachowawczego,
  • brak chęci lub niemożność pozostawania pod kontrolą lekarską i aktywnego uczestnictwa w długotrwałej kontroli pooperacyjnej,
  • uzależnienie od alkoholu i/lub substancji psychoaktywnych (narkotyki itp.),
  • zaburzenia psychiczne w niestabilnej fazie (ciężka depresja, zaburzenia osobowości), chyba że leczenie operacyjne będzie zalecane przez psychiatrę doświadczonego w leczeniu otyłości,
  • niezdolność do samodzielnego funkcjonowania, bez możliwości uzyskania pomocy w tym zakresie od rodziny lub opieki społecznej.

Jaki lekarz przeprowadza zabiegi chirurgicznego leczenie otyłości?

Wszystkie zabiegi z dziedziny chirurgii bariatrycznej przeprowadzane są przez doświadczonego specjalistę chirurga wyspecjalizowanego w tego typu zabiegów. Ważne jest by takie leczenie miało miejsce w wysoce specjalistycznych placówkach, posiadających w swoim gronie najlepszy, doświadczony w bariatrii personel. Operację powinien wykonywać chirurg z dużym doświadczeniem zarówno w technikach laparoskopowych jak i klasycznych używanych w chirurgii bariatrycznej. Ma to swoje uzasadnienie, ponieważ na każdym etapie zabiegu metodą laparoskopową może zaistnieć konieczność konwersji na operację otwartą. 

Część zabiegów z dostępnych metod chirurgicznego leczenia otyłości jest przeprowadzana w państwowych placówkach w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. Niestety często wiąże się to z koniecznością dość sporego oczekiwania na zabieg. Pacjent chcący ominąć okres oczekiwania w kolejce na zabieg może wybrać ofertę wielu prywatnych placówek specjalizujących się w bariatrii. Kierując się wskazówkami pacjent powinien wybierać kliniki, w których  rocznie przeprowadza się wiele tego typu zabiegów, co przekłada się na bezpieczeństwo zabiegu i minimalizuje ryzyko popełnionego błędu i możliwych powikłań. Koszt chirurgicznego leczenie otyłości nie jest stały, zależy od dobranej metody oraz od samej placówki. Średnio to wydatek od kilku do kilkunastu tysięcy złotych.

Jakie znieczulenie jest stosowane podczas chirurgicznego leczenia otyłości?

Wszystkie metody operacyjnego leczenia otyłości mogą być przeprowadzone metodą „otwartą” lub laparoskopową. Obecnie większość zabiegów chirurgicznego leczenia otyłości przeprowadzana jest metodą laparoskopową, co wpływa na mniejszą inwazyjność zabiegu oraz szybszy powrót do pełnej sprawności. By umożliwić komfortowe i bezproblemowe przeprowadzenie zabiegu stosowane jest znieczulenie ogólne. Nad wszystkim zaś czuwa lekarz anestezjolog. Zabieg przeprowadzany w najlepszych klinikach zapewnia cały personel i sprzęt medyczny na najwyższym poziomie, co bezpośrednio przekłada się na bezpieczeństwo i jakość świadczonych usług.

Kwalifikacja pacjenta do chirurgicznego leczenia otyłości.

Bardzo ważnym etapem przygotowawczym pacjenta do chirurgicznego leczenia otyłości jest dokładnie poprowadzona kwalifikacja do odpowiedniego zabiegu leczniczego. Podstawowym elementem przedoperacyjnej kwalifikacji jest konsultacja z lekarzem kwalifikującym do zabiegu, podczas której na podstawie wywiadu i szczegółowego badania przedmiotowego lekarz zaznajamia się ze ogólnym stanem zdrowia pacjenta i na tej podstawie proponuje mu najbardziej odpowiedni program leczenia, starając się przy tym szczegółowo przedstawić wady i zalety związane z daną techniką zabiegową. W trakcie postępowania kwalifikacyjnego chory jest na podstawie szczegółowych pomiarów antropometrycznych przypisywany do konkretnego stopnia otyłości, co jest bardzo ważne w aspekcie kwalifikacji do chirurgicznego leczenia.

Ponadto w ramach procesu kwalifikacyjnego pacjentowi zapewniana jest konsultacja z dietetykiem i psychologiem. Dietetyk pomaga choremu w prawidłowym postępowaniu, w skrupulatnym dążeniu do wyznaczonych celów terapii, a uwzględnia przy tym działania profilaktyczne chorób współwystępujących. Dodatkowo wspiera on mentalnie pacjenta zarówno w trakcie leczenia zachowawczego jak i po już przeprowadzonych zabiegach bariatrycznych. Najważniejsze jest jednak to, iż opracowuje on pacjentowi indywidualny plan żywieniowy, biorąc pod uwagę aktualnie toczące się postępowanie medyczne. Natomiast psycholog po zebraniu dokładnego wywiadu poznaje na tyle pacjenta, że jest w stanie go skutecznie zmotywować do pracy nad sobą i zmiany złych nawyków żywieniowych oraz pozytywnie podziałać na poczucie wartości chorego i motywację, która będzie bardzo potrzebna w okresie pooperacyjnym. 

Podsumowując decyzja o przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego leczenia otyłości powinna zostać podjęta na podstawie oceny wystawionej przez wielospecjalistyczne konsylium. W skład takiego konsylium powinni wchodzić doświadczeni w leczeniu otyłości przedstawiciele różnych specjalności, a w tym lekarza ogólnego, chirurga bariatry, anestezjologa, psychologa lub psychiatrii, fizjoterapeuty, dietetyka, pielęgniarki. Do zabiegu chirurgicznego kwalifikowani są pacjenci, których wskaźnik BMI przekracza 40 kg/m2 lub 35 kg/m2 w przypadku dodatkowo współistniejących chorób towarzyszących, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, dyslipidemie. Do zabiegu operacyjnego powinni być kwalifikowani pacjenci z otyłością olbrzymią, u których wykluczono endokrynologiczne tło choroby, a stosowane dotychczas leczenie zachowawcze nie przynosiło pożądanych rezultatów. 

Przygotowanie pacjenta do zabiegu chirurgicznego leczenia otyłości.

Pacjent zakwalifikowany do zabiegu chirurgicznego leczenia otyłości musi być do takiej procedury odpowiednio przygotowany. Chory powinien zostać poddany standardowej ocenie przedoperacyjnej tak jak przed większością poważnych operacji przeprowadzanych na jamie brzusznej. Kandydat do zabiegu powinien zostać bardzo dokładnie przebadany, tak by trafnie został oceniony jego ogólny stan zdrowia i odżywienia. Chirurg powinien poinformować pacjenta o koniecznych zmianach w odżywianiu, jakie powinien wprowadzić zarówno przed i po zabiegu. W ramach przygotowania przedoperacyjnego chory powinien mieć zmodyfikowane i zintensyfikowane leczenie chorób towarzyszących, tak by maksymalnie zredukować istniejące ryzyko okołooperacyjne. Ponadto w trakcie wizyty przedoperacyjnej lekarz prowadzący powinien zorientować się w stanie motywacji pacjenta i jego chęci do czynnego uczestniczenia w długotrwałej kontroli pooperacyjnej oraz w wiedzy pacjenta na temat samego zabiegu, jego przebiegu, możliwych komplikacji i okresu rekonwalescencji i to czy wyraża na całą procedurę w pełni świadomą zgodę.

Dodatkowo każdy kandydat do zabiegu chirurgicznego leczenia otyłości powinien mieć wykonany pełen pakiet aktualnych badań diagnostycznych, do których należą między innymi podstawowe badania laboratoryjne (tj. morfologia krwi, poziom elektrolitów w surowicy, podstawowe parametry układu krzepnięcia, lipidogram itd.), badanie elektrokardiograficzne serca (EKG), ultrasonograficzne jamy brzusznej, rentgenowskie klatki piersiowej i inne. Pełen profil potrzebnych badań uzależniony jest od ogólnego stanu zdrowia pacjenta i chorób towarzyszących otyłości. 

Pakiet niezbędnych badań przed operacyjnym leczeniem otyłości obejmuje:

  • badanie EKG,
  • USG jamy brzusznej,
  • RTG klatki piersiowej,
  • USG żył kończyn dolnych metodą Dopplera,
  • badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego (gastroskopia z testem w kierunku zakażenia H. pylori),
  • badanie spirometryczne,
  • podstawowe badania laboratoryjne (grupa krwi i czynnik Rh, morfologia krwi, elektrolity, ocena gospodarki węglowodanowej i lipidowej, ocena poziomu żelaza w surowicy krwi, transferyny, witaminy B12, kwasu foliowego, podstawowe parametry układu krzepnięcia),
  • niezbędne konsultacje zależne od stanu zdrowia pacjenta.

Ponadto chory przed takim zabiegiem może wymagać pogłębienia diagnostyki w kierunku zaburzeń metabolicznych, endokrynologicznych, żołądkowo - przełykowych, zespołu bezdechów sennych i funkcji oddechowych, oceny densytometrycznej składu ciała, gęstości kośćca, czy kalorymetrii pośredniej. O wszystkich wykonanych badaniach dodatkowych decyduje lekarz prowadzący na podstawie indywidualnego dla każdego pacjenta procesu diagnostycznego.

Poza badaniem przeprowadzonym przez chirurga odpowiedzialnego za operacyjne leczenie pacjenta przed planowanym zabiegiem odbywa on rozmowę z lekarzem anestezjologiem. Przeprowadza on szczegółowy wywiad z pacjentem na temat jego obecnego stanu zdrowia, ewentualnych chorób towarzyszących, przyjmowanych leków i co bardzo ważne ewentualnie występujących uczuleniach na farmaceutyki. Dodatkowo wypełnia on również pod okiem anestezjologa ankietę anestezjologiczną i na podstawie powyższych procedur następuje anestezjologiczna kwalifikacja do zabiegu. 

W zależności od aktualnego stanu zdrowia chorego, sytuacja może wymagać konsultacji u innych specjalistów, na przykład u kardiologa, pulmonologa, diabetologa, endokrynologa itp. Wówczas pacjent jest zobowiązany do załączenia takiej konsultacji do jego osobistej dokumentacji medycznej. 

Ważnym postępowaniem przedoperacyjnym jest poinformowanie pacjenta o pewnych ważnych zaleceniach, jak chociażby odstawienie takich leków jak aspiryna, witamina E, leków przeciwzapalnych i innych substancji wpływających na proces krzepnięcia krwi na okres minimum tygodnia przed planowanym zabiegiem. Ponadto pacjent palący papierosy powinien porzucić ten nałóg, lub wstrzymać się od palenia na minimum 4 tygodnie przed i po zabiegu. 

W dzień przed zaplanowaną procedurą chirurgicznego leczenia otyłości, przez ostanie 12 godzin chory powinien pozostawać na czczo (bez jedzenia i picia). 

Chirurgiczne leczenie otyłości - przegląd dostępnych metod.

Kiedy dieta, ruch i inne aspekty leczenia zachowawczego nie przynoszą pożądanych rezultatów, wówczas jedynym wyjściem jest jeden z zabiegów z dziedziny chirurgii bariatrycznej. Obecnie dostępnych jest wiele metod chirurgicznego leczenia otyłości, a znaczna większość z nich przeprowadzana jest metodą laparoskopową. Historia chirurgicznego leczenia nadmiernej wagi sięga lat 50 - tych XX wieku, kiedy to pierwszą operację leczenia otyłości wykonali Kremen, Linner i Nelson. Wpierw prowadzili oni intensywne badania na zwierzętach, by później przeprowadzić operację 34 - letniej kobiety ważącej 174 kg. Zastosowali oni metodę wyłączającą, a mianowicie wyłączyli w trakcie operacji większą część jelita cienkiego, stosując tzw. jejunoileo bypass. W wielkim skrócie operacja polegała na zespoleniu koniec do końca odcinka jelita czczego z końcowym odcinkiem jelita krętego, a uzyskany przez ten manewr pominięty odcinek jelita wszyto do okrężnicy poprzecznej. Według różnych doniesień bardzo podobny zabieg przeprowadził chirurg pochodzący ze Szwecji, Henriksson. 

Kilkanaście lat później kolejni chirurdzy podjęli się przeprowadzenia operacji leczącej otyłość, a byli to Payne, DeWind i Commond, którzy w 1963 roku u 10 swoich pacjentów wykonali połączenie okrężniczo - czcze sposobem koniec do końca. Swoich operowanych pacjentów poddali wnikliwej obserwacji i doszli do wniosku, iż lepszą metodą w chirurgicznym leczeniu otyłości będzie robienie zespolenia sposobem koniec do boku jelita czczego z jelitem krętym. Zaproponowana przez nich metoda zyskała szybko zyskała na popularności, którą cieszyła się nieprzerwanie aż do połowy lat siedemdziesiątych, kiedy światło dzienne ujrzały pierwsze doniesienia na temat powikłań związanych z tym typem operacji, wśród których warto wymienić kamicę nerkową, marskość wątroby, zapalenie stawów, zaburzenia wodno - elektrolitowe, a nawet zespół nagłej śmierci. Powyższe negatywne skutki tej operacji uznano za przewyższające korzyści dla chorego płynące z zabiegu, co stanowiło podstawę do zakwestionowania tego typu zabiegów. 

Początek lat 70 - tych XX wieku przyniósł kolejne rozwiązania, wówczas włoski chirurg bariatryczny Nicola Scopinaro przedstawił swoją metodę chirurgicznego leczenia nadmiernej wagi, dokładniej była to modyfikacja metody opracowanej przez Payne’a, DeWinda i Commonda i zakładała wykonania tak zwanego ominięcia żółciowo - trzustkowego (biliopancreatic diversion), która polegała na wycięciu części żołądka i wyłączeniu większej części jelita cienkiego z pasażu żółci i soku trzustkowego. Poddali wnikliwej obserwacji zoperowanych tą metodą 750 pacjentów, która mówiła o bardzo dobrej skuteczności objawiającej się obniżeniem masy ciała oraz rzadszym występowaniem kamicy nerkowej i niewydolności wątroby.

W międzyczasie chirurgia bariatryczna zmieniła delikatnie kierunek poszukiwań idealnej metody leczenia, choć słowo zmieniła jest trochę nie na miejscu, trafniejszym jest napisać, iż dodatkowo zwrócono uwagę na inny, nowy kierunek. Mianowicie Wagonsteen w swoich obserwacjach zauważył, że pacjenci leczeni z powodu choroby wrzodowej metodą częściowego wycięcia żołądka (met. Bilrotha II) mają problem z ponownym nabraniem masy ciała. Obserwacje te zostały wykorzystane w połowie lat 60 - tych, kiedy to Mason z Uniwersytetu w Iowa zaproponował operację zmniejszenia żołądka jako chirurgiczną metodę leczenia otyłości. W przybliżeniu ów zabieg polegał na tym, że żołądek został podzielony w jego górnej 1/3 części na dwa zbiorniczki i następnie ten mniejszy zbiornik został połączony z pętlą jelita czczego - tzw. gastric bypass. Później przeprowadzone badania obserwacyjne ukazały, iż spadek masy ciała operowanego tą metodą pacjenta wynikał bezpośrednio z mniejszej objętości żołądka.

Następnie w chirurgii bariatrycznej popularna stała się praca nad metodami przeszywania żołądka i tak w 1980 roku chirurg z St. Louis, Gomez przedstawił własne obserwacje na temat operacyjnego leczenia otyłości przy zastosowaniu poziomego, częściowego przeszycia żołądka z jednoczesnym pozostawieniem jego połączenia od strony krzywizny większej. Powyższą metodą zoperował 173 pacjentów, a w trakcie operacji używał mersilenowej przewiązki. Pod koniec lat 70 - tych ponownie Mason zaproponował nową metodą, która miała polegać na podzieleniu żołądka za pomocą dwóch staplerów na dwie części. Metoda ta nosi nazwę pionowego przeszycia żołądka (VBG) i do dnia dzisiejszego przeprowadzono wiele tego typu operacji. Dalej lata 80-te to dalszy rozwój chirurgii bariatrycznej oraz nowych metod leczenia otyłości. Wtedy to chirurg z Alabamy, Laws zaproponował zabieg zmniejszenia żołądka przy użyciu tak zwanej przewiązki. Obecnie stosowana jest regulowana silikonowa przewiązka wprowadzona w 1983 roku przez Kuzmaka. Natomiast prężny rozwój technik minimalnie inwazyjnych umożliwił wprowadzenie metod laparoskopowych używanych dziś najczęściej w chirurgii bariatrycznej. Najczęściej wykonywane są operacje polegające na ominięciu żołądkowo - jelitowym (gastric bypass) lub z zastosowaniem regulowanej silikonowej przewiązki.

Mimo swoich niepodważalnych zalet, laparoskopia nie może być zastosowana u wszystkich pacjentów. Bowiem u otyłych chorych z towarzyszącą hepatomegalią, po licznych laparotomiach, po uprzednich operacjach bariatrycznych są kandydatami do zabiegu klasycznego, metodą „otwartą”.

Najczęściej wykonywanymi operacjami laparoskopowymi w leczeniu otyłości olbrzymiej jest ominięcie żołądkowo - jelitowe (gastric bypass) oraz założenie silikonowej podwiązki żołądkowej (ASGB).

Chirurgiczne leczenie otyłości metodą założenia regulowanej podwiązki żołądkowej

Pierwszym etapem zabiegu jest odpowiednie ułożenie pacjenta na stole operacyjnym. Chory ułożony jest na plecach z rozłożony z kończynami dolnymi. Czasami istnieje uzasadnienie pochylenia stołu o 45°. Następnie zakładana jest pacjentowi sonda nosowo - żołądkowa z balonem 15-30 ml zlokalizowanym w odległości około 6 cm od sondy. Dalej operator zajmuje się odpowiednim rozmieszczeniem pięciu trokarów. Przez wszystkie trokary wprowadzany jest niezbędny do przeprowadzenia zabiegu sprzęt, a mianowicie kamera, kleszczyki Babcocka oraz przewiązki oraz inne niezbędne instrumentarium (haczyk, preparator), retraktor wątrobowy, GoldFinger (specjalne narzędzie preparujące, służące do przeciągnięcia przewiązki wokół żołądka) oraz grasper. 

Kolejnym etapem operacji jest preparowanie tkanek wewnątrz jamy brzusznej podążając w kierunku krzywizny mniejszej żołądka. Przez największy trokar wprowadza się do wypreparowanego pola operacyjnego silikonową przewiązkę, po uprzednim dokładnym sprawdzeniu jej szczelności i przy użyciu GoldFingera przeciąga się przewiązkę wokół tylnej ściany żołądka trzymając się zasady, iż jej wewnętrzna część (z balonem) powinna bezpośrednio przylegać do ściany żołądka. Dalej operator zamyka przewiązkę lokuje ją w takiej pozycji, by mechanizm zatrzaskowy znajdował się po stronie krzywizny większej żołądka. Kiedy to jest już zrobione, operator napełnia balon sondy nosowo - żołądkowej wpuszczając tam 25 ml roztworu soli fizjologicznej (lub powietrza). Powoduje to wytworzenie zbiornika w górnej części żołądka powyżej przewiązki i przymocowuje się go do przedniej ściany dolnej części żołądka i następnie opróżnia się sondę nosowo - żołądkową. Ostatnim etapem całej operacji jest wyciągnięcie łącznika z jamy brzusznej, który umieszcza się podskórnie w okolicy dolnej części mostka. Po tym etapie zostaje już tylko ponowne sprawdzenie szczelności balonu przewiązki.

Ominięcie żołądkowo - jelitowe (gastric bypass) wykonane metodą laparoskopową

Ułożenie chorego na stole operacyjnym jest identyczne jak w przypadku powyżej opisanej operacji, różni się natomiast liczbą (dokładnie jest ich osiem) oraz rozmieszczeniem użytych trokarów. Przez te trokary wprowadzane są niezbędne instrumenty medyczne, w których skład wchodzi między innymi kamera dająca podgląd pola operacyjnego na ekranie monitora. wprowadzenia przezeń niezbędnego instrumentarium (preparator, haczyk, kleszczyki Babcocka, retraktor wątrobowy). Ostatnie dwa trokary (siódmy i ósmy) wprowadzane są opcjonalnie zależnie od planu chirurga dotyczącego prowadzenia operacji. 

Kiedy wszystkie trokary są już prawidłowo umieszczone chirurg przystępuje do preparowania tkanek krzywizny mniejszej żołądka posuwając się w kierunku przełyku między odgałęzieniami tętnicy żołądkowej lewej. Do preparowania tkanek chirurg zazwyczaj używa noża harmonicznego, który rozdziela tkanki za pomocą ultradźwięków. Preparując okoliczne tkanki chirurg stara się uwidocznić tylną ścianę żołądka, a dalej wytworzyć swego rodzaju zbiornik o objętości około 15 ml w górnej części żołądka. Następnym zadaniem chirurga jest wytworzenie otworu w zbiorniku, przez który przeciągnie ową sondę - cały ten proces ułatwia użycie elektrokoagulacji, dzięki której łatwo przychodzi zrobienie takiego otworu. Ten nowo wytworzony żołądek chirurg zespala ze specjalnie wydzieloną pętlą jelita - wykonuje zespolenie jelitowo - żołądkowe (typu „fajka”). Przy użyciu staplera EndoGIA chirurg dokonuje zamknięcia dalszej części jelita. Następnie odmierzając odpowiednią odległość chirurg w wyszukanym miejscu dokonuje zespolenia jelitowo-jelitowego typu Roux-en-Y, bok do boku. Ostatnim etapem zabiegu jest dokładnie wykonane płukanie jamy otrzewnej i założenie drenażu w okolicy zespolenia żołądkowo - jelitowego.

Laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka

Zgodnie z dostępnymi statystykami w 2009 roku laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka stanowiła około 6% operacji wykonywanych na świecie. Sam zabieg polega na pionowej resekcji części żołądka. W trakcie tej chirurgicznej procedury chirurg usuwa dno i około 80% trzonu żołądka zlokalizowanego od strony krzywizny większej żołądka. Po przeprowadzonej resekcji w ciele pacjenta pozostaje niewielki (100 - 150 ml) zbiornik żołądkowy w kształcie rękawa oraz nienaruszony odźwiernik żołądka. Jakiś czas temu metoda ta stanowiła pierwszy etap dwuetapowego chirurgicznego leczenia otyłości. Jednak dobre wyniki tej techniki skłoniły do jej stosowania jako samodzielnego zabiegu. Według doniesień płynących z przeprowadzonych badań laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka pod względem bezpieczeństwa i skuteczności plasuje się między metodą przewiązania żołądka regulowaną opaską (LAGB) a wyłączeniem żołądkowym z zespoleniem omijającym typu Roux-en-Y (RYGB)

To najczęściej wykonywane zabiegi w chirurgii bariatrycznej wykonywane metodą laparoskopową. Warto podkreślić, iż każdy z tych zabiegów może zostać wykonany metodą klasyczną, kiedy zabieg techniką laparoskopową nie jest wskazany. Co więcej w trakcie operacji laparoskopowej może zaistnieć konieczność konwersji do metody klasycznej, dlatego tak ważne jest duże doświadczenie chirurga w obu powyższych technikach.

Wyłączenie żółciowo - trzustkowe (BPD)

Wyłączenie żółciowo - trzustkowe (BPD), nazywane również od nazwiska autora techniki, operacją Scopinaro polega na zastosowaniu swoistego wyłączenia, a dokładnie na wycięciu dalszej części żołądka i następnym wykonaniu zespolenia żołądkowo - jelitowego. Po tak przeprowadzonym zabiegu chirurgicznym, pacjent pozostaje z prawie niezmniejszonym żołądkiem, którego objętość wynosi około 200 - 500 ml. Utratę masy ciała uzyskuje się poprzez wyłączenie z procesu trawiennego znacznej części jelita cienkiego. Wyłączenie żółciowo - trzustkowe należy do najskuteczniejszych metod chirurgicznego leczenia otyłości (jeśli chodzi o realny spadek masy ciała chorego), niestety jej trudność techniczna, złożoność pod względem koniecznych procedur, co przekłada się na ryzyko potencjalnych powikłań i bezpieczeństwo pacjenta powoduje, iż metoda ta stosowana jest obecnie bardzo rzadko.

Pionowa opaskowa plastyka żołądka (VBG)

W trakcie pionowa opaskowej plastyki żołądka (VBG) chirurg operator przeszywa staplerem pionowo żołądek i dzięki temu możliwe jest wytworzenie małego zbiornika, który w swojej części obwodowej zabezpiecza się opaską. Obecnie metoda ta jest bardzo rzadko stosowana, choć pierwsze doniesienia na temat jej skuteczności były bardzo pozytywne, to jednak później udowodniono jej niską skuteczność, co przyczyniło się do zaniechania jej powszechnego stosowania.

Zabieg plikacji (zdwojenia) dna i krzywizny większej żołądka

Warto również wspomnieć o innych dostępnych metodach, jedną z takich najnowszych technik w chirurgii bariatrycznej jest zabieg plikacji żołądka.

Plikacja żołądka wykonywana jest metodą laparoskopową w znieczuleniu ogólnym, za które odpowiada lekarz anestezjolog. Chirurg dokonuje niewielkich  nacięć mających od 0,5 do 1,5 cm w celu umieszczenia trokarów i wprowadzenia do wnętrza jamy brzusznej niezbędnych do przeprowadzenia operacji narzędzi laparoskopowych. Laparoskop jest wyposażony w miniaturową kamerę, która przekazuje obraz jamy brzusznej na ekran monitora. Całkowity czas trwania procedury plikacji żołądka wynosi w przybliżeniu 40-60 minut.

Zabieg polega na mobilizacji lub uwolnieniu żołądka, dochodzi do zagłębienia części mięśniówki żołądka w jego wnętrzu, a dokładnie chirurg przy użyciu narzędzi laparoskopowych zagłębia krzywiznę większą oraz dno żołądka do wnętrza żołądka i przymocowuje ją w tym miejscu za pomocą niewchłanialnych szwów. Dzieje się to za sprawą obszycia żołądka wzdłuż jego krzywizny większej. Zabieg plikacji (zdwojenia) dna i krzywizny większej żołądka prowadzi do zmniejszenia objętości tego narządu nawet o 80% jego pierwotnej wartości. Ponadto po tym zabiegu zostaję wyłączona hormonalnie czynna część żołądka, a dokładnie chodzi tu o dno żołądka.

Podsumowując zabieg plikacji żołądka jest restrykcyjną metodą leczenia. Po tym zabiegu wielkość żołądka ulega zmniejszeniu i co się z tym wiąże ogranicza ilość pokarmu jaka może być przyjęta przez pacjenta w jednym czasie, czyli najprościej ujmując zmniejsza masę ciała poprzez zmniejszenie powierzchni żołądka. Pacjent po jedzeniu szybko czuje się syty, a ten stan utrzymuję się dość długo co pozwala na skuteczną redukcję wagi. Podsumowując zabieg plikacji żołądka wpływa na późniejsze zmniejszenie apetytu. 

Zalecenia po zabiegu chirurgicznego leczenia otyłości.

Bezpośrednio po zabiegu bariatrycznym pacjent zostaje przewieziony do sali pooperacyjnej, gdzie dochodzi do siebie po zabiegu i stosowanym znieczuleniu. Po kilku godzinach, gdy nie ma żadnych dolegliwości związanych z podawanymi substancjami znieczulającymi, pacjent może wrócić do sali ogólnej. Chory po przebytym zabiegu pozostaje w szpitalu przez 2 - 3 dni. Ważnym elementem rekonwalescencji po tego typu zabiegach jest wczesne uruchamianie pacjenta, a ma to miejsce już w dobie zerowej, czyli w dniu przeprowadzenia zabiegu. Początkowo ma to miejsce w formie pionizacji pacjenta, a niedługo później zalecając niedługi spacer. W przypadku operacyjnego założenia opaski na żołądek w procesie rekonwalescencji obowiązują pewne zasady, a mianowicie chory powinien pozostać wyłącznie na diecie płynnej przez okres czterech tygodni od zabiegu, balon pozostaje niewypełniony przez pierwsze cztery tygodnie, skóra nad portem jest dezynfekowana na co najmniej dziesięć minut przed wstrzyknięciem oraz w trakcie napełniania balonu unika się jego przepełniania. Są to złote zasady prawidłowo prowadzonej opieki pooperacyjnej po tym zabiegu. Ponadto w pierwszej dobie po zabiegu zalecane jest wykonanie badania radiologicznego z kontrastem, w celu zobrazowania wielkości zbiornika i szerokości jego przejścia. W pierwszych dniach po operacji nawodnienie chorego jest dwojakie, dostaje niewielkie ilości wody do picia oraz w formie wlewu kroplowego w ilości około dwóch litrów 5% glukozy na dobę. Tak jak w większości poważnych operacji na jamie brzusznej, tak i w tym przypadku w okresie okołooperacyjnym obowiązuje profilaktyka przeciwzakrzepowa, polega ona na stosowaniu heparyny drobnocząsteczkowej w profilaktycznej dawce i metod mechanicznych (pończochy o stopniowym ucisku). Ponadto standardowo stosowana jest profilaktyka antybiotykowa utrzymywana do piątej doby od zabiegu oraz profilaktyka przeciw stresowym wrzodom (w tym celu stosowane są inhibitory pompy protonowej - leki zmniejszające wydzielania żołądkowe). Ważne jest by pacjent przez pierwszy miesiąc od zabiegu wykluczył z diety wszystkie pokarmy stałe, bezwzględnie zalecana jest w tym okresie dieta płynna. Stały pokarm może spowodować zwiększenie ciśnienia, co może skutkować przerwaniem zastosowanych szwów. Po miesiącu można urozmaicić dietę o posiłki oparte na zmiksowanym pokarmie.

Każdemu pacjentowi, który przebył zabieg bariatryczny należy założyć protokół okresowego badania kontrolnego ujmując w nim takie informacje jak utratę masy ciała, a w przypadku chorych operowanych metodą założenia przewiązki pacjent musi notować dokładną wartość płynu znajdującego się w balonie. Należy również wytłumaczyć pacjentowi, iż z racji operacji bariatrycznej już do końca życia będzie się znajdował pod opieką lekarza. Idealny model opieki nad takim pacjentem zakłada czynny udział w tym programie lekarza pierwszego kontaktu, będącego w ścisłym kontakcie z chirurgiem bariatrą, dietetykiem oraz lekarzami innych specjalności, odpowiedzialnych za leczenie chorób towarzyszących. 

Warto pamiętać, iż we wczesnym postępowaniu pooperacyjnym ważne jest zachowanie odpowiedniej diety, tak jak to zostało już wcześniej wspomniane. Dokładnie w pierwszych dniach po zabiegu z zakresu chirurgii bariatrycznej pacjent powinien być na całkowicie płynnej diecie. Na początku dopuszczane są tylko i wyłącznie płyny obojętne, pozbawione cukru, białka, tłuszczów, kofeiny, gazu itd. Jeżeli takie żywienie jest dobrze tolerowane, wówczas może zostać wprowadzona dieta komplementarna, ale dalej o płynnej konsystencji. Pierwsze posiłki z pokarmem stałym powinny być wprowadzane dopiero po koło 4 - 6 tygodniach od przeprowadzonego zabiegu. Niestety i ta dieta powinna mieć pewne ograniczenia, a mianowicie powinna być pozbawiona pokarmów drażniących błonę śluzową przewodu pokarmowego, takich jak alkohol, pikantne przyprawy itp. Warto również pamiętać o tym, że pacjenci po operacjach z zakresu chirurgii bariatrycznej mogą cierpieć na różne niedobory żywieniowe, a w początkowym okresie dochodzi u nich do deficytu białkowokalorycznego. Taki stan wiąże się z koniecznością uzupełniania brakujących elementów w diecie pacjenta. Zalecane dzienne spożycia białka po operacji bariatrycznej wynosi 1 - 1,5 g na kilogram idealnej masy ciała chorego (średnio 60 - 120 g białka dziennie). U większości chorych na otyłość osób cierpi na niedobory witaminy D3 i wapnia, więc po wszystkich operacjach bariatrycznych zaleca się suplementację wapnia i witaminy D3. Ponadto u wszystkich operowanych zaleca się stosowanie preparatów wielowitaminowych. 

Możliwe powikłania i postępowanie lecznicze.

Powikłania związane z zabiegami z dziedziny chirurgii bariatrycznej możemy podzielić na śród- i pooperacyjne. Potencjalne śródoperacyjne powikłania bariatryczne są typowe dla powikłań wiążących się z operacjami laparoskopowymi. Do najczęściej występujących powikłań w trakcie zabiegu należy krwawienie i uszkodzenie tylnej ściany żołądka (zbyt głębokie preparowanie tylnej ściany może doprowadzić do jej uszkodzenia). Uszkodzenie w trakcie operacji śledziony występuje bardzo rzadko i dotyczy około 0,3% przypadków.

Natomiast powikłania pooperacyjne dzielimy na te wczesne i późne. W przypadku operacji metodą założenia regulowanej przewiązki do potencjalnych powikłań wczesnych zaliczyć możemy krwiaki wątroby, zapalenia płuc i zakażenia ran pooperacyjnych. Jednak występują one bardzo rzadko i wszystkie razem nie przekraczają 2% przypadków, z czego do najczęstszych należy zakażenie rany pooperacyjnej (1,2%). 

Do powikłań późnych zaś należy między innymi przemieszczenie przewiązki do światła żołądka, a dochodzi do tego w wyniku działania podwyższonego ciśnienia panującego w balonie przewiązki (związane ze zbytnim napełnieniem balonu) i w wyniku tego dochodzi do przewlekłego stanu niedokrwienia ściany żołądka i przenikania przewiązki przez osłabioną ścianę. Powyższe powikłanie dotyczy około 1 - 4% przypadków i by o uniknąć lekarz powinien pamiętać by wypełniać balon maksymalną ilością 9 ml płynu. Dodatkowo ważnym czynnikiem profilaktycznym jest przestrzeganie zasad aseptyki w trakcie napełniania i opróżniania balonu. Kolejnym potencjalnym powikłaniem w przypadku tego typu operacji jest wyciek płynu z balonu przewiązki i dotyczy on około 2% operowanych pacjentów. Przyczyną tego stanu może być zarówno fizyczne uszkodzenie balonu w trakcie operacji, wpuszczenie do balonu nieodpowiedniego płynu jak i samoczynne uszkodzenie balonu. Kiedy chirurg stwierdzi nieszczelność balonu, wtedy bezwzględnie konieczna jest reoperacja, w czasie której uszkodzona przewiązka zostanie usunięta. 

Kolejnymi potencjalnymi powikłaniami są wymioty oraz stany zapalne przełyku. Zapalenie przełyku jest stosunkowo często występującą komplikacją po zabiegach chirurgicznego leczenia otyłości. Objawy zazwyczaj ustępują po leczeniu zachowawczym za pomocą szeroko dostępnych preparatów zmniejszających wydzielania żołądkowe. Natomiast możliwe po zabiegu wymioty związane są często z kłopotliwym zastosowaniem się pacjenta do zaleceń pooperacyjnych, najczęściej dotyczy to spożywania zbyt obfitych posiłków, a to może prowadzić do wymiotów. Ścisłe stosowanie się do zaleceń zazwyczaj jest wystarczającym środkiem zapobiegawczym. Innym rzadkim powikłaniem mogącym wystąpić po chirurgicznym leczeniu otyłości metodą założenia regulowanej przewiązki jest zsunięcie się tytułowej przewiązki - występuje stosunkowo rzadko i dotyczy mniej niż 1% przypadków. Ponadto mogą również wystąpić komplikacje ściśle związane z daną metodą i używanym sprzętem, tak jak na przykład w metodzie zakładania regulowanej przewiązki mogą one dotyczyć nieprawidłowej funkcji oraz położenia portu silikonowej przewiązki. By zapobiec tego rodzaju powikłaniom chirurg może zakładać głębokie szwy, tak by przymocować port do okostnej mostka. 

Powikłania operacji bariatrycznych wyłączających są podobne do tych, które mogą się przytrafić po zabiegach leczenia otyłości metodą częściowego wycięcia żołądka przebiegającego z zespoleniem Roux - en - Y. W przypadku tych operacji do potencjalnych wczesnych powikłań można zaliczyć powstanie przetoki lub rozejścia się zespolenia żołądkowo - jelitowego oraz toczące się krwawienie z zespolenia. Natomiast do najczęstszych powikłań późnych tego typu zabiegów należy między innymi owrzodzenie w miejscu zespolenia lub w dalszej części żołądka, zespół pętli doprowadzającej, poszerzenie się utworzonego zbiornika, zwężenie w miejscu utworzonego zespolenia żołądkowo - jelitowego, bezobjawowe niedobory witamin (witaminy B12, kwasu foliowego) i żelaza - wymagają leczenia substytucyjnego. Dodatkowo wśród istotnych problemów po zabiegach z zakresu chirurgii bariatrycznej istnieje możliwość wystąpienia kamicy pęcherzyka żółciowego. Nie jest to odosobniony przypadek, gdyż schorzenie to dotyka 30 - 50% operowanych z powodu otyłości. Skłania to wielu chirurgów do jednoczesnego usuwania pęcherzyka żółciowego w trakcie operacji bariatrycznej, będącej jednocześnie w tym wypadku profilaktyką kamicy pęcherzyka żółciowego. Śmiertelność po operacjach bariatrycznych nie przekracza 1%. 

Pacjent powinien zostać poinformowany również o tym, iż u 20% operowanych konieczna jest ponowna operacja rewizyjna z powodu złego wyniku leczenia bądź też nawrotu otyłości. Problem ten ukazuje jak ważnym procesem jest odpowiedni dobór metody dla konkretnego pacjenta. Proces ten powinien zostać poprowadzony przez doświadczonego chirurga z uzgodnieniem danej metody z samym pacjentem. 

Przegląd badań naukowych oceniających skuteczność chirurgicznego leczenia otyłości.

W szeroko dostępnym piśmiennictwie medycznym neguje się skuteczność leczenia zachowawczego w aspekcie długotrwałej redukcji masy ciała. Natomiast coraz śmielej podkreśla się dobrą skuteczność leczenia chirurgicznego otyłości. W wielu naukowych pracach uzyskano obiecujące wyniki obserwacji pacjentów poddanych zabiegom bariatrycznym. Między innymi ustalono, że zabieg chirurgiczny w leczeniu otyłości pomaga w skuteczny sposób uporać się z niektórymi choroba współtowarzyszącymi temu schorzeniu. W pracy Larssona, Berteusa Forslanda, Lindroosa i wsp. Body composition in the SOS (Swedish Obese Subjects) reference study wykazano bowiem trwałą redukcję masy ciała leczonych chirurgicznie pacjentów stanowiącą 23% wyjściowej masy w porównaniu do 0,1% chorych leczonych zachowawczo. U poddanych badaniu chorych wraz z leczeniem bariatrycznym otyłości jednocześnie stwierdzono ustąpienie cukrzycy typu 2 u 77% chorych, nadciśnienia tętniczego u 66%, dyslipidemii u 83%, zaś obturacyjnego bezdechu sennego u 88% poddanych leczeniu pacjentów. Wśród zabiegów z zakresu chirurgii bariatrycznej coraz większą popularność zdobywają techniki laparoskopowe, a w tym laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka. W badaniu Artura Bindy, Naser Dib, Wiesława Tarnowskiego tytułowanej Skuteczność i bezpieczeństwo laparoskopowej, rękawowej resekcji żołądka w chirurgicznym leczeniu otyłości poddano trzy miesięcznej obserwacji chorych operowanych z powodu otyłości metodą laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka. W ciągu siedmiu miesięcy tą metodą zoperowano 18 otyłych pacjentów ze wskaźnikiem BMI > 35 kg/m2 (średnia wartość BMI operowanych pacjentów 43,2 +- 4,4 kg/m2). U wszystkich poddanych obserwacji pacjentów oceniono parametry utraty masy ciała po 3 miesiącach od przebytego zabiegu. Wyniki tych obserwacji były następujące: średni spadek masy ciała u operowanych pacjentów wyniósł 24 kg, a utrata masy ciała 19,1 kg +- 3,8%. Średnie BMI po tym okresie wynosił 35 +- 4,4 kg/m2. Co istotne u 11 (61,1%) pacjentów po leczeniu całkowicie ustąpiło nadciśnienie tętnicze, cukrzyca u 6 z 11 chorych (54,5%). U tych chorych możliwe było całkowite odstawienie leków przy zachowanych prawidłowych wartościach ciśnienia i glikemii. Ponadto jeden z pacjentów zakwalifikowanych do badania i leczenia operacyjnego miał stwierdzony obturacyjny bezdech senny, a po zastosowanym leczeniu chirurgicznym doszło do całkowitego ustąpienia dolegliwości, co stworzyło możliwość odstawienia dotychczasowego leczenia. Dodatkowo warto jeszcze wspomnieć o dolegliwościach ze strony układu kostno - stawowego, które u wszystkich poddanych leczeniu całkowicie ustąpiły. 

Jeszcze w innej pracy oceniającej skuteczność leczenia otyłości metodami chirurgii bariatrycznej autorstwa Hady R. Hady, Jacka Dadana, Pawła Iwacewicza Ocena skuteczności wybranych metod chirurgicznego leczenia chorych z patologiczną otyłością w materiale własnym poddano ocenie 17 chorych z otyłością operowanych metodą laparoskopowego założenia regulowanej opaski żołądkowej (LAGB), u 21 pacjentów zastosowano metodę RYGB (wyłączenie żołądkowe z zespoleniem omijającym typu Roux-en-Y ). Po rocznym okresie obserwacji u poddanych leczeniu pacjentów uzyskano redukcję masy ciała rzędu 29-55 kg w przypadku operacji metodą LAGB oraz 25-60 kg po zastosowanej metodzie RYGB. 

Międzynarodowe badania wykazały, iż największą redukcję masy ciała uzyskuje się w przypadku operacji wyłączających. W dużym badaniu obejmującym 135 235 pacjentów, zrealizowanym przez Buchwalda i wsp. w 2009 roku średnia utrata nadmiaru masy ciała w przypadku operacji wyłączenia żółciowo - trzustkowego z przełączeniem dwunastniczym wynosił 64%, dla zabiegu wyłączenia żołądkowego z zespoleniem omijającym typu Roux-en-Y utrata masy ciała wyniosła 60%, dla pionowej opaskowej plastyki żołądka (VBG) odsetek ten wynosił 56%, zaś w przypadku założenia regulowanej opaski żołądkowej (LAGB) 46%. 

Warto również przyjrzeć się badaniom oceniającym skuteczność wyżej wymienionych zabiegów po wielu latach od zastosowanego leczenia, kiedy masa ciała uległa już pewnej stabilizacji. Takie obserwacje niesie ze sobą badanie opublikowane w 2012 roku przez Edholma i wsp. Long-term results 11 years after primary gastric bypass in 384 patients, które ukazały odległe wyniki leczenia 384 pacjentów metodą wyłączenia żołądkowego z zespoleniem omijającym typu Roux-en-Y (RYGB). Badanie to wykazało, iż osiągnięta redukcja masy ciała ma charakter stały, a ponowna operacja była konieczna tylko u 2,1% poddanych obserwacji pacjentów. Ponadto kolejne badania wykazały, iż trwałe zmniejszenie masy ciała rzędu 20-30 kg wiąże się z ustąpieniem chorób towarzyszących i zmniejszeniem śmiertelności o 1% w ciągu 10 letniej obserwacji. Przegląd Cochrane opublikowany w 2009 roku wykazał, że zabiegi z zakresu chirurgii bariatrycznej prowadzą do znacznej poprawy w zakresie nadciśnienia tętniczego i cukrzycy typu 2.

Przedstawione powyżej badania sugerują wyciągnięcia wniosku, że chirurgia bariatryczna należy do najskuteczniejszych metod leczenia pacjentów cierpiących z powodu otyłości olbrzymiej, charakteryzująca się przy tym dużym odsetkiem redukcji masy ciała i stosunkowo niewielkim odsetkiem powikłań. Pamiętać jednak należy, iż zabiegi chirurgii bariatrycznej wymagają doświadczonych i wyspecjalizowanych jednostek zespołowych, z czego wynika, iż powinny one być przeprowadzane wyłącznie w ośrodkach referencyjnych, specjalizujących się w tego typu zabiegach. 

 

Najpopularniejsze pytania i odpowiedzi na temat chirurgicznego leczenia otyłości

Jaka metoda chirurgicznego leczenia otyłości będzie dla mnie najlepsza?

Dobór odpowiedniej metody, najlepszej dla konkretnego pacjenta powinien przebiegać bardzo starannie i zawierać relacje chirurg - pacjent. Ponadto ważnym aspektem w procesie kwalifikacji pacjenta do odpowiedniego zabiegu jest współpraca ze specjalnym zespołem, w którego skład wchodzi lekarz pierwszego kontaktu, chirurg, psycholog lub psychiatra oraz dietetyk. W oparciu o współpracę takiego konsylium powinny być podejmowane decyzje kwalifikujące do odpowiedniej metody leczniczej. W trakcie wizyty kwalifikacyjnej u chirurga, powinien on przedstawić wszystkie wady i zalety każdej z metod. Pacjent powinien od chirurga uzyskać informacje na temat ilości kilogramów możliwych do stracenia przy każdej z metod, szybkości utraty wagi, wpływu danej metody na takie choroby towarzyszące jak cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, bezdech senny czy refluks żołądkowo - przełykowy (która z metod chirurgicznego leczenia jest najlepsza w leczeniu tych dodatkowych schorzeń), ryzyka powikłań każdej z metod oraz jakie zmiany w stylu życia będzie wymagała każda z nich.

Bez względu na podjęte decyzje, chory powinien być pewny, iż lekarz przeprowadzający zabieg ma należyte doświadczenie w zakresie zabiegów z chirurgii bariatrycznej oraz może poszczycić się dobrymi wynikami w chirurgicznym leczeniu otyłości.

Jak długo będę leżeć w szpitalu po zabiegu bariatrycznym?

Całkowity okres hospitalizacji zależy od zastosowanej metody chirurgicznej. W przypadku leczenia operacyjnego metodą klasyczną („otwartą”) pobyt w szpitalu jest dłuższy niż w razie operacji przeprowadzanej metodą laparoskopową. Dla typowego przebiegu operacji bariatrycznej pobyt w szpitalu trwa około 4 dni. Już w pierwszych godzinach po zabiegu w ramach profilaktyki przeciwzakrzepowej pacjent jest uruchamiany, na początku za pomocą stosownej pionizacji łóżka chorego. Natomiast już po 6-8 godzinach po zabiegu pacjent będzie aktywnie zachęcany do jak najwcześniejszego poruszania się, chodzenia. Dzień po operacji pacjent otrzyma już do picia płyny (wodę i herbatę) i zazwyczaj w czwartej dobie pobytu chory zostaje wypisany do domu z odpowiednimi zaleceniami. Codziennie w trakcie hospitalizacji ma miejsce kontrola rany pooperacyjnej i zmiana opatrunku. Tak sprawa pobytu w szpitalu wygląda w przypadku typowego przebiegu zabiegu, w razie jakichkolwiek powikłań hospitalizacja może ulec wydłużeniu. 

Czy będzie konieczna zmiana sposobu odżywiania pacjenta po chirurgicznym leczeniu otyłości?

Po chirurgicznym leczeniu otyłości niezbędna jest zarówno zmiana sposobu odżywiania jak i stylu całego życia operowanego pacjenta. Na początek, zaraz po operacji przez pierwsze tygodnie pacjenta będzie obowiązywała dieta płynna, a posiłki na nią się składające powinny być niewielkich rozmiarów i przyjmowane w regularnych odstępach czasu. Następnie kiedy płynna dieta będzie dobrze tolerowana będzie można wprowadzić do jadłospisu pokarmy stałe w postaci zmiksowanej „papki” i taką dietę należy utrzymywać do około czterech lub sześciu tygodni od zabiegu. Następnie pacjenta obowiązuje konkretny reżim dietetyczny do końca życia, tak by zmienić swe nawyki i sposób odżywiania. Zalecana jest zdrowe żywienie, które pozwoli na uzyskanie jak najlepszych efektów przeprowadzonej operacji. Pacjent powinien wybierać pokarmy bogate w białko, a ubogie w kalorie i tłuszcze. Ponadto pacjent powinien ograniczyć spożywanie słodyczy, napojów gazowanych i alkoholowych oraz innych substancji powodujących podrażnienie błony śluzowej żołądka. Dokładny jadłospis powinien być ustalony na podstawie konsultacji dietetycznej. Ważne jest by pacjent był w pełni świadomy tego, iż zmiana jego nawyków żywieniowych powinna być trwała i niezmienna, aż do końca życia. Tylko takie podejście zapewni powodzenie przeprowadzonej operacji bariatrycznej.

Jaki jest koszt chirurgicznego leczenia otyłości?

Część zabiegów chirurgicznego leczenia otyłości refundowana jest przez Narodowy Fundusz Zdrowia i może być przeprowadzana w państwowych placówkach. Taki zabieg wiąże się jednak z koniecznością oczekiwania na zabieg w kolejce. Pacjent chcący ominąć etap czekania może zdecydować się na jedną z ofert prywatnych placówek specjalizujących się w tego typu zabiegach. Ważne jest by pacjent kierując się wyborem danej kliniki zwracał uwagę na doświadczenie personelu oraz wyniki chirurga w zakresie zabiegów z dziedziny chirurgii bariatrycznej. Cena takiego zabiegu zależy w głównej mierze od wybranej metody i tak koszt operacji może wynosić 9 000 zł, ale może wynieść i 29 000 zł. Warto podkreślić, że podobny zabieg a granicą wiąże się z o wiele większym kosztem i tak dla przykładu chirurgiczne leczenie otyłości w Stanach Zjednoczonych wiąże się z kosztem rzędu $20 000 - $25 000. Natomiast kliniki w Wielkiej Brytanii oferują leczenie bariatryczne w cenie zaczynającej się od £5 000 a dochodzącej do £15 000, zależnie od wybranej metody i ośrodka przeprowadzającego zabieg.

Jak szybko można wrócić do pracy po chirurgicznym leczeniu otyłości?

Proces rekonwalescencji jest indywidualny dla każdego pacjenta, niemniej jednak szybkość powrotu do pełni sprawności zależy również od czynników zewnętrznych, a do najważniejszych należy rodzaj zastosowanej metody operacyjnej, a dokładnie czy był to zabieg laparoskopowy czy przeprowadzony metodą klasyczną „na otwarto”. W przypadku pacjentów operowanych techniką laparoskopową powrót do pełnej sprawności jest szybszy i już w kilka godzin po operacji pacjent może chodzić. Przez okres pierwszych kilku tygodni niezalecany jest wzmożony wysiłek fizyczny. Dodatkowo okres pierwszych tygodni po zabiegu to okres intensywnej utraty masy ciała, a co się z tym wiąże pewnym osłabieniem wydolności fizycznej i wynikającymi z tego powodu ograniczeniami. Mając to wszystko na uwadze chirurg wypisuje pacjentowi zwolnienie z pracy, zazwyczaj na okres 4 tygodni. Należy pamiętać, że każdy przypadek jest odosobniony i jeden pacjent może wymagać dłuższego, a inny krótszego rozbratu z pracą.

Czy po operacji otyłości kobieta może zajść w ciążę?

Zdecydowanie tak, kobieta po przebytym chirurgicznym leczeniu otyłości może zajść w ciąże i urodzić dziecko. Warto wspomnieć, że otyłość może powodować zaburzenia procesu miesiączkowania, co może przekładać się na problemy z zajściem w ciąże u otyłych kobiet. Dlatego też po operacyjnym leczeniu otyłości może się okazać, iż pacjentka będzie miała większe szanse na poczęcie dziecka. Jednak po zabiegu, ze względu na utratę wagi i związane z tym zaburzenia wchłaniania i potencjalne niedobory niezbędnych witamin (w tym kwasu foliowego ważnego dla prawidłowego rozwoju dziecka w łonie matki) i innych ważnych składników żywieniowych. Fakt ten powoduje, że przez okres dwóch lat po chirurgicznym leczeniu otyłości kobietom zalecana jest antykoncepcja, zapobiegająca zajście w ciąże, o czym kobieta powinna być poinformowana jeszcze przed planowanym zabiegiem.

Czy skutki operacji, czyli zmniejszenie żołądka  są odwracalne?

Większość operacji bariatrycznych należy do zabiegów, których efekty są nieodwracalne, wyjątkiem w tej grupie jest operacja opasania żołądka regulowaną przewiązką, która jest odwracalna. Z różnych przyczyn, jeśli to konieczne, założona przewiązka może być później usunięta. Część obecnie przeprowadzanych operacji bariatrycznych podzielona jest na dwa etapy, a mianowicie pierwszym etapem bywają często takie zabiegi jak założenie balona żołądkowego, regulowanej przewiązki, rękawowa resekcja żołądka, po których stosowany jest zabieg docelowy, najczęściej polegający na wykonaniu gastric bypass’u. Podkreślić jednak należy, iż każda z wymienionych operacji może być docelową metodą w leczeniu otyłości. Wszystko uzależnione jest od pacjenta oraz od doświadczenia i wyników w leczeniu danego chirurga. 

Jaka dieta jest zalecana po chirurgicznym zabiegu leczenia otyłości?

Jedno jest pewne pacjent po przebytym chirurgicznym leczeniu otyłości musi zmienić swoje nawyki żywieniowe, jeżeli do tej pory jeszcze tego nie zrobił. To jeden z kluczowych czynników powodzenia całej procedury. By ułatwić tą „drogę ku nowemu życiu” pacjentowi powinien zostać ułożony specjalny plan żywieniowy w oparciu o konsultacje z chirurgiem i dietetykiem. Zazwyczaj w pierwszym miesiącu po zabiegu dochodzi do regeneracji zoperowanego żołądka. Dlatego bardzo jest w pierwszych miesiącach rygorystyczne trzymanie się zaleceń żywieniowych. Przez okres pierwszych 4 - 6 tygodni obowiązuje dieta płynna, a przy jej dobrej tolerancji może być urozmaicona o dietę opartą na pokarmach stałych, ale zmiksowanych. W tym okresie rekomendowane są takie produkty jak zupy (ale bez zabielania i mięsa), niskotłuszczowe jogurty, galaretki, odtłuszczone mleko oraz soki owocowe i kompoty. Następnie normalna dieta powinna również zawierać pewne ograniczenia, pacjent powinien unikać wszelkich pokarmów drażniących błonę śluzową przewodu pokarmowego, w tym również pikantnych przypraw czy alkoholu. Ważne jest również by unikać potraw wysokokalorycznych, a posiłki dzienne powinny być bogatobiałkowe ale niskotłuszczowe. Dzienna podaż białka powinna oscylować w granicach 1 - 1,5 g na kilogram należnej masy pacjenta. Dodatkowo niezbędna jest dodatkowa suplementacja wapnia i witamin.

Szczegółowy plan dietetyczny powinien być wytworem wspólnej pracy pacjenta, dietetyka i chirurga. Nawyki żywieniowe powinny być zmienione na całe życie.

Jak szybko po operacyjnym leczeniu otyłości można wrócić do codziennych czynności?

Długość okresu rekonwalescencji uzależniony jest w głównej mierze od zastosowanej techniki operacyjnej. W przypadku pacjentów operowanych metodą laparoskopową powrót do pełnej sprawności przebiega o wiele szybciej niż w przypadku zabiegów przeprowadzanych techniką klasyczną „na otwarto”. Ponadto powrót do pełni zdrowia uzależniony jest jeszcze od zastosowanej  metody, czy to zastosowania regulowanej przewiązki, rękawowej resekcji żołądka itd. Przykładowo po operacyjnym założeniu regulowanej przewiązki żołądkowej metodą laparoskopową pacjent może powrócić do pracy zazwyczaj już po tygodniu, a już po 4 - 6 tygodniach może rozpocząć fizyczne ćwiczenia. Co więcej operacje te nie ograniczają w żaden sposób aktywności fizycznej pacjenta, która jest nieodłącznym elementem życia pacjenta walczącego z otyłością. W przypadku jakichkolwiek komplikacji lub operacji przeprowadzonej „na otwarto” okres rekonwalescencji może ulec stosownemu wydłużeniu.

Jaki rodzaj ćwiczeń zalecany jest w przypadku pacjentów walczących z otyłością?

Według zaleceń wielu autorów osoby otyłe powinny systematycznie wykonywać ćwiczenia aerobowe, czyli do efektywnego treningu potrzebują około 30 - 60 minut codziennego, umiarkowanego wysiłku fizycznego, na przykład podczas szybkiego marszu lub nordic walking. Natężenie wysiłku fizycznego pacjentów po operacjach bariatrycznych powinno być dostosowane do stanu ogólnego zdrowia chorego oraz jego wydolności fizycznej. Zgodnie z zaleceniami najlepiej by aktywność fizyczna zapewniała ćwiczącemu 60% maksymalnego zużycia tlenu. Ważne jest by ćwiczenia były dobrane w taki sposób, by w jak najmniejszym stopniu obciążały stawy kolanowe, dlatego najkorzystniejsze wydają się tak zwane ćwiczenia odciążające wykonywane w wodzie, na przykład pływanie na basenie lub wodny aerobik. Ważnym aspektem treningu fizycznego osoby z otyłością jest jej odpowiednie umotywowanie, a tutaj ważną funkcję pełnią trenerzy personalni, którzy coraz częściej w swoich ofertach mają programy walki z otyłością i osiągają przy tym dobre rezultaty. Dodatkowo warto wytłumaczyć pacjentowi, że wysiłek fizyczny powoduje zwiększenie zużycia energii w organizmie, zjawisko termogenezy poposilkowej oraz poprawią ogólną wydolność fizyczną i bardzo pozytywnie wpływa na samopoczucie pacjenta. Niemniej regularny wysiłek fizyczny to tylko połowa sukcesu zapewnienia regularnej utraty masy ciała po zabiegu bariatrycznym. Nieodzownym elementem pełnego sukcesu jest odpowiednio dobrana i co najważniejsze przestrzegana dieta. 

Czy są choroby, które predysponują do wystąpienia otyłości?

Istnieje szereg chorób wpływających na masę ciała człowieka, w tym również istnieją takie które predysponują do wystąpienia otyłości. Do nich zaliczyć możemy miedzy innymi niedoczynność tarczycy, cukrzycę typu 2, wszelkie choroby związane z utratą sprawności lub pełną niesprawnością chorego lub chociażby takie, które wymagają czasowego unieruchomienia takie jak złamania nogi itp. Brak wysiłku fizycznego u osoby unieruchomionej powoduje znaczne nagromadzenie niezużytych kalorii, co wiąże się z odkładaniem ich w postaci dodatkowej tkanki tłuszczowej. Ponadto udowodniono istotny udział genów w patogenezie otyłości, jednak nie można z góry określić, że dziecko otyłych rodziców będzie otyłe tylko dlatego, że tacy są jego rodzice. Na wystąpienie otyłości mają bardzo duży wpływ czynniki środowiskowe. Uczeni jednak są pewni, iż w 80-90% przypadków za otyłość odpowiadają indywidualne błędy dietetyczne. Niemnie inne stany chorobowe związane z zaburzeniami gospodarki hormonalnej organizmu mogą predysponować do wystąpienia otyłości. Dodatkowo warto wspomnieć o niektórych lekach powodujących zwiększenie łaknienia, do najważniejszych należą leki psychotropowe i antyhistaminowe.

Jak dużo można stracić kilogramów po chirurgicznym leczeniu otyłości?

To jedno z najczęstszych i najważniejszych dla samego pacjenta pytań związanych z zabiegiem bariatrycznym z jakim spotyka się chirurg w trakcie rozmowy kwalifikacyjnej. Na wstępie warto wytłumaczyć pacjentowi, że utrata wagi po zabiegu jest kwestią indywidualną i zależy od wielu czynników. Do najważniejszych należy trzymanie się zaleceń dietetycznych i dotyczących aktywności fizycznej. Pacjent powinien mieć świadomość, że chirurgia nie będzie cudowną terapią, która bez jego osobistego zaangażowania zapewni skuteczne zrzucenie nadmiaru wagi ciała. Ważne jest by pacjent na wstępie jeszcze przed zabiegiem operacyjnym założył sobie pewne cele, do których będzie starannie dążył po operacji. Systematyczna utrata masy ciała zależy również od zastosowanej metody bariatrycznej i tak na przykład po opasaniu żołądka regulowaną przewiązką tygodniowy ubytek masy ciała waha się w granicach 0,5 - 1 kg w pierwszym roku po zabiegu, natomiast przez następne pół roku ta wartość nieco maleje. Należy poinformować chorego, że powinien stopniowo tracić na wadze, gdyż zbyt szybki spadek masy ciała grozi wystąpieniem groźnych powikłań zdrowotnych.

Czy jest konieczne poddanie się operacji plastycznej w celu redukcji nadmiaru skóry, po znacznej utracie wagi?

Odpowiedź na to pytanie nie jest jednoznaczna i taka sama dla każdego pacjenta. Na pewno nie w każdym przypadku jest to konieczne. U jednego chorego skóra lepiej nabiera nowego kształtu wokół mniejszych tkanek ciała, a u innych gorzej. Ważne jest by dać skórze trochę czasu na dopasowanie, minimum dwa lata zanim będzie się planowało operację plastyczną. 

wybierz miasto, w którym chcesz wykonać
Sprawdź ofertę »

Czy po chirurgicznym leczeniu otyłości pacjent może uskarżać się na zaparcia?

U większości chorych po chirurgicznym leczeniu otyłości dochodzi do zmniejszenia zarówno liczby jak i objętości wypróżnień. Należy szczegółowo wytłumaczyć pacjentowi, iż jest to naturalne zjawisko i nie należy się niczym niepokoić. Zmniejszona liczba wypróżnień jest konsekwencją mniejszego spożycia pokarmów, w tym również mniejszej podaży błonnika, co bezpośrednio przekłada się na rozregulowanie rytmu wypróżnień. Jednak kiedy ten problem zacznie dokuczać pacjentowi na tyle, że wywoła u niego niepokój, wówczas powinien on skonsultować się z lekarzem przeprowadzającym zabieg. Po zabiegach bariatrycznych należy zalecić choremu częste picie wody, minimum 6 - 8 szklanek dziennie, a gdy to nie przyniesie rezultatów, z zaparciami można skutecznie sobie poradzić za pomocą szeroko dostępnych środków farmakologicznych. 

Źródła: Edholm D., Svensson F., näslund I. i wsp.: Long-term results 11 years after primary gastric bypass in 384 patients. Surg. Obes. Relat. Dis., 2012 // Buchwald H., Estok R., Fahrbach K. i wsp.: Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am. J. Med., 2009, 122: 248–256 // Colquitt J.L., Picot J., Loveman E. i wsp.: Surgery for obesity. Cochrane Database Syst. Rev., 2009: CD003 641 // Buchwald H., Oien D.M.: Metabolic/bariatric surgery worldwide 2008. Obes. Surg., 2009; 19: 1605–1611 // Flegal K.M., Carroll M.D., Ogden C.L. i wsp.: Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999–2008. JAMA, 2010; 303: 235–241 // Operacyjne leczenie otyłości – co powinni wiedzieć interniści i lekarze rodzinni dr n. med. Piotr Kalinowski, prof. dr hab. n. med. Rafał Paluszkiewicz, prof. dr hab. n. med. Marek Krawczyk //  Otyłość prosta łac. obesitas simplex ang. simple obesity prof. dr hab. n. med. Barbara Krzyżanowska-Świniarska Interna Szczeklika - Podręcznik chorób wewnętrznych 2013 // Chirurgia bariatryczna i metaboliczna – postępy 2011 dr hab. med., prof. WIML Mariusz Wyleżoł, Klinika Chirurgii Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie dr med. Maciej Matłok, Klinika Chirurgii Endoskopowej II Katedry Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie "Medycyna Praktyczna Chirurgia" 2012/04 // Wytyczne europejskie w zakresie chirurgicznego leczenia otyłości olbrzymiej  Martin Fred1, Vojtéch Hainer2, Arnaud Basdevant, Henry Buchwald, Mervyn Deitel, Nicholas Finer, Jan Willem M. Greve, Fritz Horber, Elisabeth Mathus-Vliegen, Nicola Scopinaro, Rudolf Steffen, Constantine Tsigos, Rudolf Weiner, Kurt Widhalm // Artykuł poglądowy Chirurgiczne leczenie otyłości – aktualny stan wiedzy Edward Stanowski, Krzysztof Paśnik // Leczenie otyłości Obesity treatment MIROSŁAW JAROSZ, ANNA GRODOWSKA // Michał Wąsowski, Magdalena Walicka, Ewa Marcinowska-Suchowierska Otyłość – definicja, epidemiologia, patogeneza Postępy Nauk Medycznych, t. XXVI, nr 4, 2013 // Aktywność fizyczna w profilaktyce i leczeniu otyłości Michał Plewa, Andrzej Markiewicz  Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2006, tom 2, nr 1, s. 30–37 // Chirurgia Laparoskopowa Andrzej Modrzejewski, Anton Scierski, Marcin Słojewski // Artur Mazur Epidemiologia nadwagi i otyłości u dzieci na świecie, w Europie i w Polsce Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego i Narodowego Instytutu Leków w Warszawie Rzeszów 2011, 2, 158–163 // Ocena skuteczności wybranych metod chirurgicznego leczenia chorych z patologiczną otyłością w materiale własnym Hady R. Hady, Jacek Dadan, Paweł Iwacewicz Wideochirurgia i inne techniki małoinwazyjne 2008; 3 (2): 39–44 //

 
Chirurgiczne leczenie otyłości
- kliniki w
Sprawdź ofertę »

Dołącz do nas:

Opublikowane na stronach internetowych Tourmedica.pl Sp. z o.o. materiały, informacje oraz ceny nie stanowią oferty handlowej w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego. Korzystanie z serwisu jest równoznaczne z akceptacją regulaminu i polityki prywatności .

Copyright © 2012-2017 Tourmedica.pl Sp. z o.o.

Materiały zamieszczone w serwisie Tourmedica.pl nie są substytutem dla profesjonalnych porad medycznych, diagnozowania lub leczenia. Użytkownik serwisu pod żadnym pozorem nie może lekceważyć porady lekarza lub opóźnić poszukiwania porady medycznej z powodu informacji, jakie przeczytał w serwisie. Tourmedica.pl nie poleca ani nie popiera żadnych konkretnych badań, lekarzy, procedur, opinii lub innych informacji zawartych w serwisie, poleganie na informacjach zawartych na stronie Tourmedica.pl odbywa się wyłącznie na własne ryzyko Użytkownika.

Copyright © 2012-2017 Tourmedica.pl Sp. z o.o.