Operacja przepukliny pachwinowej jednostronnej laparoskopowo z użyciem siatki

Synonimy: usunięcie przepukliny pachwinowej jednostronnej metodą laparoskopową, operacja laparoskopowa przepukliny pachwinowej z jednej strony więcej »

Spis treści

Co to jest przepuklina pachwinowa ?

Przepukliną pachwinową (łac. hernia inguinalis) nazywamy uwypuklenie się pod skórą elementów jamy brzusznej (zazwyczaj pętle jelitowe,) wypełniające wyrostek pochwowy otrzewnej, znajdujący się w kanale pachwinowym.

Przepukliny pachwinowe należą da najczęstszych przepuklin brzusznych i stanowią ich około 70-80%. Zdecydowanie częściej występują u mężczyzn niż u kobiet, a dostępne dane statystyczne mówią o stosunku częstości oscylującym w granicach 7-10:1 na niekorzyść płci męskiej. Schorzenie dotyka aż 4-5% męskiej populacji, a według szacunkowych obliczeń niektórych naukowych instytutów ryzyko rozwoju przepukliny w ciągu życia odpowiednio dla mężczyzny wynosi około 27%, a 3% dla kobiety i wzrasta wraz z wiekiem.

Przepuklina pachwinowa powstaje w obrębie osłabionych struktur anatomicznych, a w tym konkretnym przypadku w okolicy kanału pachwinowego. Ta jak każda z przepuklin ma swoje wrota, otwory przez które worek wraz zawartością wydostaje się poza fizjologiczne położenie w jamie brzusznej. Mogą być one wrodzone lub nabyte. Wrotami przepukliny pachwinowej może być pierścień pachwinowy głęboki bądź osłabiona powięź poprzeczna będąca tylnym ograniczeniem struktury anatomicznej jaką jest kanał pachwinowy.

Podział przepuklin pachwinowych

Przepuklina pachwinowa stanowi najczęściej spotykaną wadę wrodzoną u dzieci. Podobnie jak u dorosłych częściej dotyka strony prawej i w głównej mierze dotyczy chłopców. Przepukliny wrodzone powstają już w życiu płodowym i wynikają z nie zarośnięcia wyrostka pochwowego otrzewnej. W trzecim miesiącu życia płodowego tworzy się wyrostek pochwowy otrzewnej i uwypukla się on do kanału pachwinowego. Zazwyczaj jego zarośnięcie ma miejsce w okolicach 20 tygodnia życia płodowego, a jeżeli do tego nie dojdzie to stanowi on potencjalne wrota do wytworzenia wrodzonej przepukliny pachwinowej. Przepuklina wrodzona jest najczęściej typu skośnego. Przepukliny nabyte tworzą się poza okresem życia płodowego, a ich dokładna patogeneza nie jest do końca jasna.

By móc lepiej zrozumieć istotę problemu oraz zależności, których wystąpienie powoduje powstanie przepukliny, ważne jest zapoznanie się podstawową anatomią okolicy w obrębie występowania przepukliny.

Główną strukturą anatomiczną budząca największe zainteresowanie w aspekcie przepuklin pachwinowych, jest kanał pachwinowy (łac. canalis inguinalis). Jest strukturą długości 4-5 cm, przebijającą przednią ścianę brzucha tuż powyżej przyśrodkowej części więzadła pachwinowego. Ograniczony jest czterema ścianami, a dokładnie od przodu przez rozcięgno mięśnia mięśnia skośnego zewnętrznego, od tyłu przez rozcięgno mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha i powięź poprzeczną (7 5%) lub samą powięź poprzeczną (25%). Ścianę górną kanału tworzy dolny brzeg mięśnia skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha, zaś od dołu strukturę oddziela więzadło pachwinowe, nazywane również więzadłem Pouparta. W jego okolicy znajdują się dwa ważne pierścienie – pachwinowy głęboki i powierzchowny. Pierścień pachwinowy głęboki mieści się powyżej więzadła pachwinowego i jest otworem w powięzi poprzecznej i stanowi punkt wyjścia przepukliny pachwinowej skośnej, czyli jej wrota. Przezeń przechodzi ważna męska struktura anatomiczna jaką jest powrózek nasienny z całą zawartością, a także gałąź płciowa nerwu udowo – płciowego oraz naczynia mięśnia dźwigacza jądra.

Kolejną ważną w aspekcie przepuklin pachwinowych okolicą anatomiczną jest trójkąt Hasselbacha. Jest on najsłabszym odcinkiem powięzi poprzecznej. Trójkąt ten utworzony jest przez trzy struktury ograniczające:

  • Od góry: naczynia brzuszne dolne,
  • Od dołu: więzadło pachwinowe,
  • Przyśrodkowo: pochewka mięśnia prostego brzucha.

Kanał pachwinowy oraz wyżej opisany trójkąt Hasselbacha są ważnymi strukturami, wokół których istotne zmiany patologiczne w ich wytrzymałości wpływają na tworzeni się przepuklin pachwinowych.

Typy przepuklin pachwinowych

Istotnym elementem w rozpoznaniu przepukliny jest jej odpowiednie sklasyfikowanie. Wyróżnić możemy dwa typy przepuklin pachwinowych, a mianowicie skośną i prostą. Ich możliwość powstania uwarunkowana jest budową kanału pachwinowego. Przepuklina pachwinowa skośna może być zarówno wrodzona, jak i nabyta. Wrodzona powstaje jak już wcześniej wspomniano w wyniku nie zarośnięcia wyrostka pochwowego otrzewnej, zaś nabyta tworzy się niezależnie od tego wyrostka. Jej zaawansowaną postacią jest przepuklina mosznowa (łac. hernia scrotalis). Do jej powstania dochodzi, kiedy worek przepuklinowy schodzi przez pierścień pachwinowy powierzchowny do moszny. Innym typem nabytej przepukliny pachwinowej skośnej jest przepuklina ześlizgowa, w której jedną ze ścian worka przepuklinowego tworzy jelito grube lub pęcherz moczowy.Ten typ przepukliny dotyczy w głównej mierze dzieci i ludzi młodych. Wrota stanowi pierścień pachwinowy głęboki i ryzyko uwięźnięcia jej zawartości jest duże i wynosi około 20%.

Drugim rodzajem przepukliny pachwinowej, z którym często mylona jest przepuklina skośna, jest przepuklina pachwinowa prosta. Różni się ona od skośnej przebiegiem i nie przechodzi przez kanał pachwinowy a jej wrotami jest osłabiona część mięśni powłok podbrzusza, a dokładnie opisany wcześniej trójkąt Hasselbacha. Dotyczy głownie mężczyzn w starszym wieku i rzadko grozi uwięźnięciem. Przepuklina pachwinowa prosta rozpoznawana jest dwa razy rzadziej niż przepuklina pachwinowa skośna. Zdarza się jednak czasami, iż jednocześnie u chorego występuje i przepuklina prosta i przepuklina skośna. Takie zjawisko w świecie medycyny nosi nazwę pantaloon hernia.

Obecnie obowiązującą klasyfikacją przepuklin brzusznych jest klasyfikacja z 1990 roku, opracowana przez L. M. Nyhusa. Zakłada ona podział na 4 ściśle sprecyzowane typy.

Klasyfikacja przepuklin pachwinowych według Nyhusa:

  • typ I - przepuklina pachwinowa skośna, mała, pierścień pachwinowy głęboki nieposzerzony, częsta u małych chłopców
  • typ II - przepuklina pachwinowa skośna, średniej wielkości, z poszerzonym pierścieniem pachwinowym głębokim, ale z prawidłową tylną ścianą kanału pachwinowego, często spotykana u młodych dorosłych
  • typ IIIA - przepuklina pachwinowa prosta
  • typ IIIB - przepuklina pachwinowa skośna z ubytkiem powięzi poprzecznej w trójkącie Hasselbacha (pantaloon hernia) oraz znacznym poszerzeniem pierścienia pachwinowego głębokiego
  • typ IIIC - przepuklina udowa
  • typ IV - przepukliny nawrotowe
  • IV A - nawrotowa prosta
  • IV B - nawrotowa skośna
  • IV C - nawrotowa udowa
  • IV D - mieszana kombinacja A,B i C

Przyczyny powstawania przepuklin

Mimo tego, iż problem przepuklin jest znany i badany już od tysięcy lat, ich dokładna patogeneza i przyczyny powstawania nie są do dziś całkowicie wyjaśnione. Jednym z obecnie obowiązujących poglądów na temat przyczyn powstawania przepuklin jest ten zaproponowany w połowie XX wieku przez Foucharda. Zakłada on, że przepukliny pachwinowe i udowe powstają w fizjologicznie słabszym miejscu, jakim jest tzw. rozwór mięśniowo-grzebieniowy (łac. orificium myopectineum), który jest strukturą anatomiczną pokrytą przez powięź poprzeczną, a ograniczoną od góry przez dolny brzeg mięśnia poprzecznego brzucha i mięsień skośny wewnętrzny, od dołu przez grzebień kości łonowej, z boku mięsień biodrowo-lędźwiowy, a przyśrodkowo przez mięsień prosty brzucha.

Poza osłabieniem struktur, składających się na ścianę brzuszną, jako możliwą przyczynę wymienia się również defekt tkanki łącznej. Przeprowadzone w ostatnich latach badania rzuciły na ten problem nowe światło. Wykazały one, że wzrost syntezy kolagenu typu III wpływa niekorzystnie na wytrzymałość strukturalną tkanki łącznej i powoduje redukcję włókien kolagenowych w powłokach brzusznych, co sprzyja powstawaniu przepuklin. Wszystko sprowadza się do stosunku kolagenu tzw. dojrzałego do niedojrzałego. Prawidłowy stosunek tych typów kolagenów warunkuje trwałość i odpowiednią ilość włókien kolagenowych. Kolagen typu I to tzw. kolagen dojrzały, zaś typu III – niedojrzały. Wzrost ilości typu III względem I warunkuje spadek wytrzymałości tkanki łącznej. Im ilościowy stosunek dojrzałej formy kolagenu do jego niedojrzałej formy jest większy, tym powięź jest silniejsza i istnieje mniejsze ryzyko powstania przepukliny.

Ponadto zaburzenia enzymatyczne wpływające na syntezę poszczególnych kolagenów również mają swój udział w patogenezie schorzenia. Potwierdzeniem tej teorii może być fakt, iż u chorych z rzadką anomalią genetyczną jaką jest zespół Ehlersa – Danlosa, czyli grupa chorób genetycznych, cechująca się nadmierną elastycznością skóry i stawów. Poza wieloma symptomami w wieku wczesnodziecięcym rozpoznawane są przepukliny. W przypadku tego schorzenia przyczyną jest wrodzony brak telopeptydaz, czyli enzymów mających udział w syntezie włókien kolagenowych.

Na bazie tych spostrzeżeń badacze jeszcze bardziej zagłębili się w temacie i odkryli związek w zwiększonym ryzyku wystąpienia przepuklin z innymi enzymami jakimi są metaloproteinazy. Grupa enzymów macierzy zewnątrzkomórkowej, których funkcja polega na degradacji, a ich aktywność określa syntezę odkładania kolagenu we wszystkich tkankach organizmu. Innym istotnym czynnikiem jest starzenie się organizmu i związana z tym degeneracja włókien kolagenowych i elastycznych, powodująca osłabienie struktur powięzi.

Objawy przepuklin pachwinowych

Przepuklina pachwinowa może być powodem wystąpienia specyficznych objawów, najczęściej pod postacią podskórnie uwypuklającego się guza w okolicy pachwinowej. Zdarza się również tak, iż obecność małej przepukliny może nie dawać żadnych objawów i pozostać przez długi czas niezauważona. Dotyczy to w szczególności otyłych pacjentów. W przypadkach przepuklin objawowych, uwypuklenie powiększa się w trakcie wzmożonej pracy tłoczni brzusznej i związanego z tym wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej, tj. podczas kaszlu, defekacji, parcia na mocz itp., a zmniejsza swoje rozmiary przy ucisku. Innym dość charakterystycznym objawem jest bolesność okolicy guza i promieniowanie tego bólu w dół w kierunku jądra.

W początkowych stadiach schorzenia, przepuklina zazwyczaj jest w pełni odprowadzalna, czyli da się całkowicie odprowadzić worek wraz z zawartością z powrotem do jamy brzusznej. Jednak wraz z upływem czasu i postępem choroby jest to coraz trudniejsze, a w momencie, kiedy dojdzie do uwięźnięcia nieodprowadzalnego przepukliny, staje się stanem zagrożenia życia i wymaga pilnej interwencji chirurgicznej.

Jaki lekarz wykonuje zabieg operacyjnego zaopatrzenia przepukliny pachwinowej techniką laparoskopową?

Zabieg chirurgicznego zaopatrzenia przepukliny pachwinowej techniką laparoskopową wykonywany jest przez lekarza chirurga, specjalizującego się w przeprowadzaniu tego typu zabiegów. Operacja powinna być przeprowadzana w placówkach mających doświadczenie w laparoskopowych operacjach przepuklin.

Plastyka przepukliny pachwinowej techniką laparoskopową może być przeprowadzona w państwowych placówkach w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. Jednak operacja ta, wymagająca doświadczenia w chirurgii laparoskopowej jest nisko wyceniania przez NFZ i szpital za taki zabieg otrzymuje zbyt małe wynagrodzenie w porównaniu do kosztów jego przeprowadzenia, co wiąże się z generowaniem długu szpitala. Powoduje to, iż plastyka laparoskopowa przepuklin pachwinowych jest rzadko wybieraną metodą chirurgicznego ich zaopatrzenia w państwowych klinikach. Pacjent, który jest zdecydowany i nastawiony tylko i wyłącznie na operację techniką laparoskopową, może wybrać jedną z ofert prywatnych klinik, specjalizujących się w chirurgii przepuklin. Tam zaopatrzenie przepukliny pachwinowej jednostronnej techniką laparoskopową to wydatek rzędu 3 000 - 5 000 zł.

wybierz miasto, w którym chcesz wykonać operację
Sprawdź ofertę »

Kwalifikacja do zabiegu operacji przepukliny pachwinowej jednostronnej metodą laparoskopową

Postępowanie diagnostyczne, ostateczne rozpoznanie i kwalifikacja do odpowiedniego leczenia podejmowana jest przez lekarza chirurga. Po dokładnym badaniu podmiotowym (wywiad) i przedmiotowym pacjenta (badanie fizykalne) stawiania jest wstępna diagnoza. Podczas badania fizykalnego chory przyjmuje pozycję stojącą, a lekarz dokładnie ogląda okolicę pachwinową. Zdarza się często, iż każe pacjentowi zakasłać, wówczas charakterystyczne jest uwypuklenie się guza pod skórą. Lekarz w trakcie badania wprowadza palec wskazujący poprzez mosznę do kanału pachwinowego i dokładnie bada znajdujące się w nim struktury. Ocenia wielkość pierścienia pachwinowego i ewentualna przepuklina pachwinowa jest przezeń w tym momencie wyczuwalna. Podczas wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej (np. podczas kaszlu) przepuklina uderza o opuszki palców badającego. Można tak wykryć zarówno małe, jak i duże przepukliny. Ponadto przepukliny o dużych rozmiarach są trudniejsze do przeoczenia, albowiem zazwyczaj już w trakcie wprowadzania palca do kanału pachwinowego są dobrze wyczuwalne.

Niekiedy przepuklina pachwinowa nie daje tak jednoznacznych symptomów, a uwypuklenie guza w okolicy pachwinowej może nie być widoczne, szczególnie kiedy przepuklina ma niewielkie rozmiary i występuje u osób otyłych. Czasami jedynym objawem jest występujący w nadbrzuszu niecharakterystyczny ból. Wówczas w procesie diagnostycznym przydatne stają się dodatkowe badania, a mianowicie ultrasonograficzne badanie okolicy pachwinowej oraz badanie tomografii komputerowej. Szczególnie te drugie jest przydatne w rozpoznawaniu mnogich przepuklin pachwinowych. Powinno być ono wykonywane u chorych otyłych z dużym ryzykiem operacyjnym.

Kolejnym badaniem, ale również obecnie rzadko wykonywanym, jest radiologiczne badanie nazywane herniografią. Istotnie diagnostyczne badanie w razie podejrzenia mnogich przepuklin. Jego wykonanie ma szczególne uzasadnienie u chorych z podejrzanym defektem genetycznym w budowie tkanki łącznej.

Odpowiednio przeprowadzony proces diagnostyczny powinien zawierać w sobie skrupulatnie przeprowadzone różnicowanie. Przepuklinę pachwinową należy różnicować z żylakami powrózka nasiennego oraz z stanem zapalnym, wodniakiem czy guzem jądra. Ponadto niezmiernie ważne jest określenie typu przepukliny, czy jest to przepuklina pachwinowa prosta czy skośna. Zależy od tego odpowiednia kwalifikacja do zabiegu. Przepukliny proste mają mniejszą tendencje do więźnięcia niż przepukliny skośne, co bezpośrednio przekłada się na czas w jakim zabieg powinien zostać wykonany po postawieniu diagnozy.

Przygotowanie do zabiegu chirurgicznego zaopatrzenia przepukliny pachwinowej jednostronnej techniką laparoskopową

Do standardowego postępowania z pacjentem przed chirurgicznym zaopatrzeniem przepukliny pachwinowej należy jego odpowiednie przygotowanie do planowanego zabiegu. W ramach takiego postępowania chory powinien mieć wykonany pełen pakiet podstawowych badań. Ostateczny ich skład uzależniony jest od stanu chorego, od ewentualnych chorób towarzyszących. Jeżeli pacjent cierpi na przewlekłe choroby i jest pod opieką specjalistycznej poradni powinien przed zabiegiem dostarczyć lekarzowi prowadzącemu wypełnioną kartę konsultacyjną opisującą dokładnie stan pacjenta oraz informację, iż planowany zabieg u tego chorego nie jest przeciwwskazany.

Badania przed operacyjnym leczeniem przepukliny pachwinowej jednostronnej techniką laparoskopową:

  • morfologia krwi,
  • poziom elektrolitów (sód, potas),
  • stężenie mocznika i kreatyniny,
  • podstawowe parametry układu krzepnięcia (czas protrombinowy, INR, APTT, fibrynogen),
  • badanie ogólne moczu,
  • oznaczenie grupy krwi,
  • oznaczenie poziomu HBS i HCV,
  • badanie elektrokardiograficzne (EKG),
  • RTG klatki piersiowej.

Zanim chory znajdzie się na stole operacyjnym, powinien on posiąść wszystkie informacje na temat przeprowadzanego zabiegu. Dzień przed operacją lekarz prowadzący wyjaśnia pacjentowi jak będzie przebiegał zabieg, co będzie się w trakcie działo, poinformuje także o wszystkich możliwych powikłaniach. Następnie chory jeśli się ze wszystkim zgadza zobligowany jest do podpisana zgody na zabieg. Najczęściej w tym samym dniu pacjent rozmawia z lekarzem anestezjologiem. Poza przeprowadzonym wywiadem, zebraniem wszystkich informacji na temat ewentualnych uczuleń i przyjmowanych leków, chory wypełnia ankietę anestezjologiczną. Na podstawie powyższych czynności następuje anestezjologiczna kwalifikacja do zabiegu.

Ważne jest by przed samym zabiegiem chory nic nie jadł. Standardowym zaleceniem jest zachowanie 6 godzinnego okresu bez żadnego jedzenia. Kąpiel ze zwróceniem szczególnej uwagi na pole operacyjne może odbyć się w dniu zabiegu, zaś golenie pola operacyjnego ma miejsce tuż przed operacją.

Przebieg zabiegu operacji przepukliny pachwinowej jednostronnej metodą laparoskopową

W obecnej chirurgii laparoskopowej oferującej zaopatrzenie przepuklin pachwinowych najczęściej wykorzystywane są dwa preferowane dostępy, a dokładnie:

  • Dostęp całkowicie przedotrzewnowy (ang. Totally Extraperitoneal Approach – TEP),
  • Dostęp przezbrzuszny (ang. Transabdominal Preperitoneal Approach – TAPP).

W obu wyżej wymienionych technikach w celu wzmocnienia operowanej okolicy jest wykorzystanie siatek z tworzywa sztucznego.

Plastyka przepukliny pachwinowej techniką laparoskopową z dostępu całkowicie przedotrzewnowego (TEP)

 Przed rozpoczęciem zabiegu ważne jest odpowiednie rozlokowanie oprzyrządowania laparoskopowego oraz właściwe ułożenie pacjenta na stole operacyjnym. Chorego układa się w pozycji Trendelenburga z pochyleniem w dół głowy pod kątem 15°. Manewr ten zapewnia przesunięcie trzewi do góry i ułatwia pracę operatorowi. Chirurg zaś ustawia się przy stole, zawsze po przeciwnej stronie względem operowanej przepukliny. Za głową pacjenta stoi lekarz anestezjolog, który czuwa nad bezstresowym i bezbólowym przebiegu operacji. Całość procedury przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym.

Następnie chirurg przechodzi do właściwych etapów zabiegu. W pierwszej kolejności prowadzi cięcie poprzeczne skóry w okolicy pępka, a dokładnie tuż poniżej. Zazwyczaj jest to cięcie o długości 15, 20 lub 25 mm, zależnie od potrzeb i planu na zabieg chirurga. Przecina on przednią blaszkę pochewki mięśnia prostego brzucha, a ich przyśrodkowe brzegi odsuwa się na przeciwległe strony. Kiedy jest już wytworzony dostęp, chirurg przy użyciu palca wskazującego dostaje się do tylnej blaszki pochewki mięśnia prostego i oddziela ten mięsień od jego tylnych pochewek, kierując je ku dołowi w obrąb spojenia łonowego. Całe wyżej opisane postępowanie ma na celu wytworzenie przestrzeni do wprowadzanego trokaru. Tępo zakończony trokar o rozmiarze 10 mm z 0° optyką wprowadza się do tej przestrzeni pod kątem 30°, pamiętając o tym, by nie wprowadzić go zbyt głęboko, nie głębiej niż do zatoki Douglasa, co przekłada się na 1/3 górnej odległości między pępkiem a spojeniem łonowym. Dalej przez umieszczony trokar wprowadza się laparoskop i mocuje się port wizyjny do powięzi mięśnia prostego brzucha.

Następnie operator umieszcza tak zwany balon Kieturaki lub cewnik Foleya, do którego wpuszcza około 200 ml soli fizjologicznej, wypełniając w ten sposób balon. Pozwala to na oddzielenie otrzewnej od powięzi poprzecznej i dzięki temu wytworzenie przestrzeni przedotrzewnowej. Zdarza się, iż ten etap jest całkowicie pomijany i chirurg przechodzi od razu do wytworzenia odmy otrzewnowej. W tym celu używa insuflatora, za pomocą którego podaje dwutlenek węgla do ciśnienia 10 – 12 mmHg. Dalej kolejno wprowadzana jest reszta trokarów, potrzebnych do przeprowadzenia zabiegu. Pod kontrolą wzroku umieszczane są najczęściej jeszcze 2 lub 3 trokary o wielkościach 5 lub 10-12 mm (rzadziej). Port o wielkości 5 mm umieszczany jest w linii pośrodkowej na około 8 cm powyżej spojenia łonowego, zaś drugi większy na 4 cm w kierunku przyśrodkowym w linii łączącej oba kolce biodrowe przednie górne.

Wprowadzane trokary służą za porty potrzebne do umieszczenia w nich niezbędnych do przeprowadzenia operacji narzędzi laparoskopowych, wśród których wymienić możemy grasper, końcówkę ssaka i endostaplery, a także nożyczki, elektrodę koagulacyjną oraz zszywki. Po wprowadzeniu wszystkich koniecznych narzędzi, chirurg przechodzi do właściwego preparowania tkanek przestrzeni przedotrzewnowej, postępując w taki sposób by w jak najprostszy sposób dotrzeć do worka przepuklinowego i następnie go wydobyć.

Na tym etapie zabiegu należy zwrócić uwagę na powrózek nasienny, dokładnie go oddzielić od zrostów i worka przepukliny, a na koniec ułożyć go na wolnej ścianie brzucha. Po dokładnym wypreparowaniu wszystkich wspomnianych struktur, chirurg wgłębia odsłonięty worek przepukliny do jamy brzusznej. Po tym wszystkim przychodzi czas na wprowadzenie siatek. Jest to zazwyczaj łata z siatki z tworzywa sztucznego (polipropylenowa) o wymiarze 10x15 cm bądź też 15x15 cm, która jest najpierw zwijana i przez jeden z portów wprowadzana do przestrzeni przedotrzewnowej. Tak wprowadzoną siatkę już wewnątrz przestrzeni przedotrzewnowej się rozwija i odpowiednio układa, tak by pokrywała całą przestrzeń rozworu mięśniowo – grzebieniowego.

Dalej chirurg ma za zadanie przymocowanie ulokowanej protezy z siatki. Wcześniej jednak powinien zmniejszyć ciśnienie dwutlenku węgla do 8 mmHg. Przy pomocy specjalnych zszywek łata z siatki z tworzywa sztucznego mocowana jest na około 1-2 cm ponad spojeniem łonowym i 4 cm nad granicą pierścienia pachwinowego głębokiego. Na tym etapie chirurg powinien zachować szczególną ostrożność, albowiem manewruje w pobliżu tzw. trójkąta zguby (łac. trigonum fatale, corona mortis lub z ang. triangle of doom). To miejsce, w którym znajdują się ważne naczynia, nerwy, a także nasieniowód.

Według niektórych chirurgów mocowanie zszywkami nie jest potrzebne: uważają oni, iż ciśnienie w jamie brzusznej w sposób wystarczający zapewnia odpowiednie jej przyleganie. Jeszcze inni wszczepiają specjalnie przygotowaną protezę z siatki polipropylenowej o wymiarach 12x10 cm. Robią w niej dwa równoległe nacięcia, tak że siatka posiada trzy płaty (przyśrodkowy, środkowy i boczny), a kształtem przypomina literę M. Następnie układa się ja w taki sposób by jeden z płatów, a dokładnie płat przyśrodkowy, pokrywał pierścień pachwinowy powierzchowny, wejście do kanału udowego oraz więzadło Coopera. Drugi z płatów, środkowy, ma zadanie zabezpieczać pierścień pachwinowy głęboki i powinien być ulokowany na naczyniach biodrowych, nasieniowodzie i naczyniach nabrzusznych dolnych. Trzeci z płatów, czyli boczny, ma za zadanie zabezpieczać przed nawrotami przepukliny i leży na mięśniach – lędźwiowym i biodrowym. W takim postępowaniu użycie zszywek jest zbyteczne, a proteza utrzymywana jest w odpowiednim miejscu dzięki zwiększonemu ciśnieniu panującemu w jamie brzusznej.

Ostatnim etapem operacji jest eliminacja gazu z przestrzeni przedotrzewnowej, usunięcie narzędzi laparoskopowych oraz trokarów z następczym założeniem pojedynczych szwów w miejscach wkłuć po trokarach. Czasami konieczne jest pozostawienie drenażu ssącego.

Plastyka przepukliny pachwinowej jednostronnej metodą laparoskopową z dostępu przezbrzusznego (TAPP)

Przygotowanie do operacji jest podobne tak jak w przypadku dostępu przedotrzewnowego. Pacjenta układa się w pozycji Trendelenburga z pochyloną ku dołowi głową o 15-20°. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym, a nad jego przebiegiem czuwa lekarz anestezjolog. Różnicą jest wytworzenie odmy w jamie otrzewnej. By tego dokonać, lekarz operator wykonuje cięcie poniżej pępka wielkości 10 mm. Przez to nacięcie do jamy otrzewnej wprowadza się igłę Varessa i wpuszczając dwutlenek węgla wytwarza odmę o ciśnieniu 10 -12 mmHg. Dalej operator przez to nacięcie wprowadza trokar o średnicy 10 mm, a przezeń laparoskop o kącie widzenia 30°. Dzięki temu możliwa staje się kontrola całej jamy brzusznej co może pomóc w wykryciu innych małych przepuklin, które uszły uwadze w trakcie procesu diagnostycznego.

W kolejnym etapie zabiegu wprowadzane są dwa kolejne trokary. Pierwszy 5 mm umieszcza się bocznie od brzegu mięśnia prostego brzucha po stronie operowanej przepukliny, zaś drugi o średnicy 11 – 12 mm po przeciwległej stronie. Przez powyższe trokary wprowadzane są niezbędne narzędzia laparoskopowe.

Dalej chirurg preparuje okoliczne tkanki, zaczynając od nacięcia otrzewnej ściennej, a następnie dzięki, jej pociągnięciu dwutlenek węgla może się dostać za blaszkę otrzewnej. Proces ten ułatwia oddzielenie otrzewnej ściennej. Oddziela się ją na ostro od powięzi poprzecznej, naczyń nabrzusznych, jądrowych, nasieniowodu u mężczyzn, a więzadła obłego macicy u kobiet. Uwolniony worek przepukliny wgłębia do jamy brzusznej. Następnie poprzez ulokowany trokar wprowadza się polipropylenową siatkę. Standardowe wymiary używanych siatek to 10x15 cm lub 15x15 cm – używane w zależności od wielkości przepukliny. Dostępne są również protezy wielkości 15x20 cm, zarezerwowane one są olbrzymim przepuklinom pachwinowym.

Siatka układana jest w taki sposób, by pokrywała od wewnątrz tylną ścianę kanału pachwinowego włączając w to otwór zasłonowy. Protezę mocuje się przy pomocy zszywek, przyśrodkowo przyczepia się ją do mięśnia prostego brzucha i grzebienia kości łonowej. Ta czynność powinna być wykonywana z zachowaniem szczególnej ostrożności, tak by nie uszkodzić żadnych struktur znajdujących się w obrębie „trójkąta śmierci” oraz „trójkąta bólu” (ang. triangle of pain). Następnie zszywając wcześniej rozciętą otrzewną ścienną pokrywa się ulokowaną siatkę. Na sam koniec zabiegu usuwa się gaz z otrzewnej, wyjmuje trokary i za pomocą pojedynczych szwów uzupełnia powstałe ubytki.

Zalecenia po zabiegu plastyki przepukliny pachwinowej jednostronnej techniką laparoskopową

Po zakończonym zabiegu chory przewożony jest do sali pooperacyjnej, gdzie dochodzi do siebie po znieczuleniu. Po wybudzeniu mogą pojawić się pewne dolegliwości takie jak nudności czy wymioty – związane one są z zastosowanym znieczuleniem ogólnym. Na ogół są skutecznie zwalczane przy pomocy dostępnych środków farmakologicznych. Zazwyczaj po paru godzinach chory wraca na ogólną sale chorych.

Niepodważalną zaletą operacji techniką laparoskopową jest o wiele większy komfort pacjenta po zabiegu, jego szybszy powrót do zdrowia oraz mniejsze dolegliwości bólowe. Są one zazwyczaj niewielkie oraz krótkotrwałe. Jeżeli w trakcie zabiegu nie wystąpiły żadne powikłania, chory wypisywany jest do domu zazwyczaj na drugi dzień od zabiegu. Czasami zdarza się, iż hospitalizacja przedłużana jest do 48 godzin. Dzieje się tak najczęściej w przypadku kiedy stan ogólny chorego bądź jego choroby towarzyszące wymagają dłuższego monitoringu stanu zdrowia po zastosowanym znieczuleniu ogólnym. Tylko w przypadku wystąpienia groźnych powikłań zasadne jest dłuższe przetrzymanie pacjenta w placówce leczniczej.

Przez pierwsze 24 godziny od zabiegu chory nie przyjmuje doustnych pokarmów. Dopiero po tym okresie włączana jest dieta doustna. Następnego dnia po operacji zmieniany jest opatrunek i następuje kontrola rany pooperacyjnej, a chory wychodzi do domu z odpowiednimi zaleceniami. Otrzymuje receptę z niezbędnymi lekami. Najczęściej są to leki przeciwbólowe, inhibitory pompy protonowej (jako profilaktyka powstania wrzodu stresowego), antybiotyk (jeżeli pacjent otrzymał w trakcie hospitalizacji) oraz gdy występują takie wskazania (chory otyły z obciążonym wywiadem w kierunku zakrzepicy żył głębokich) heparynę drobnocząsteczkową w profilaktycznej dawce.

Po około 7 dniach chory zgłasza się do poradni chirurgicznej na zdjęcie szwów, na której chirurg ogląda również ranę i decyduje o koniecznej długości zwolnienia z pracy. Zaleca się aby po wyjściu z kliniki chory dbał o higienę ze szczególnym uwzględnieniem rany – konieczna jest codzienna zmiana opatrunku i odkażanie środkiem dezynfekującym. Ponadto w pierwszych dniach po zabiegu chory powinien chronić ranę przed nadmiernym zamoczeniem i w związku z tym zalecana jest kąpiel pod prysznicem.

Rekonwalescencja i powrót pacjenta do pełnej sprawności jest sprawą bardzo indywidualną. Jednak bezsprzecznie można stwierdzić, iż po operacjach techniką laparoskopową rekonwalescencja przebiega o wiele szybciej w porównaniu do metod otwartej chirurgii. Pacjent do pełni sprawności powinien wrócić po około 7-10 dniach od zabiegu. Po tym okresie chory może podjąć codzienną aktywność zawodową oraz fizyczną.

 

wybierz miasto, w którym chcesz wykonać operację
Sprawdź ofertę »

Najpopularniejsze pytania i odpowiedzi na temat operacji przepukliny pachwinowej jednostronnej techniką laparoskopową

Kiedy można powrócić do czynnego uprawiania sportu po operacji przepukliny pachwinowej techniką laparoskopową?

Proces rekonwalescencji oraz powrotu do pełnej sprawności jest zróżnicowany i indywidualny dla każdego pacjenta. Zależy w głównej mierze od wielkości operowanej przepukliny, zastosowanej metody oraz przede wszystkim od naturalnych predyspozycji oraz nastawienia psychicznego samego pacjenta. Kluczem do szybkiego powrotu do zdrowia jest jak najwcześniejsze uruchamianie chorego po zabiegu.

Zazwyczaj po operacji techniką laparoskopową pacjent do stanu umożliwiającego mu wykonywanie wszystkich codziennych czynności wraca już po około tygodniu. Po następnych trzech tygodniach chory może podjąć pełną aktywność fizyczną z zastrzeżeniem takim, iż przy sportach opierających się na wzmożonej pracy tłoczni brzusznej (np. podnoszenie ciężarów) nie ćwiczyć jeszcze na pełnych obciążeniach. Staje się to możliwe po okresie 3 miesięcy. Jednak każdy przypadek wymaga indywidualnego postępowania i chory zawsze powinien skonsultować się ze swoim chirurgiem, który przeprowadzał zabieg.

Jakie mogą wystąpić powikłania po operacji przepukliny pachwinowej metodą laparoskopową?

Każdy zabieg operacyjny niesie ze sobą ryzyko wystąpienia powikłań. Podobnie rzecz się ma w przypadku operacji przepukliny pachwinowej techniką laparoskopową. Ich ryzyko uzależnione jest od doświadczenia chirurga, sprzętu oraz od czynników niezależnych, czyli chorób współistniejących u pacjenta. Dlatego ważne jest przeprowadzanie operacji w specjalistycznych ośrodkach, gdzie operują chirurdzy z wieloletnim doświadczeniem w tego typu zabiegach oraz wnikliwie przeprowadzona diagnostyka i kwalifikacja chorego do zabiegu. Możliwe powikłania, które mogą wystąpić po hernioplastyce laparoskopowej można podzielić na śródoperacyjne oraz pooperacyjne wczesne i późne. Do powikłań śródoperacyjnych typowych dla chirurgii laparoskopowej należą:

  • krwawienie z miejsc wkłucia trokarów,
  • odma opłucnowa,
  • niezamierzona odma otrzewnowa,
  • uszkodzenie naczyń i pętli jelitowych wkłuwanym trokarem.

Ponadto wystąpić może uszkodzenie pęcherza moczowego, naruszenie naczyń lub nerwów oraz uszkodzenie nasieniowodu. Wśród potencjalnych powikłań śródoperacyjnych wymienić należy powstanie torbieli rzekomych, krwawienie do przestrzeni przedotrzewnowej, krwiak i obrzęk jądra lub moszny lub wczesne nawroty przepukliny. To są tak zwane wczesne możliwe powikłania, natomiast późnymi jest  między innymi ropienie i utrudnione gojenie rany, przemieszczenie implantu siatkowego, zmniejszona elastyczność tkanek, atrofia jąder czy zaburzenia czucia. Według Nyhusa operacje laparoskopowe cechuje mniejsza liczba możliwych powikłań i powinny być one szczególnie stosowane w przypadku przepuklin nawrotowych.

Czy przepuklina po operacji może nawrócić? Jakie jest ryzyko nawrotu przepukliny przy zastosowaniu techniki laparoskopowej?

Jedynym możliwym sposobem leczenia przepuklin pachwinowych jest ich zaopatrzenie chirurgiczne. Niestety w pojedynczych przypadkach przepuklina może nawrócić. Obecna chirurgia przepuklin, używająca w hernioplastyce siatek z tworzywa sztucznego, ograniczyła ryzyko nawrotu przepukliny do minimum. Wcześniej operacje klasyczne cechował większy odsetek nawrotów (nawet do 50%, w zależności od wielkości przepukliny i metody operacyjnej). Ryzyko nawrotu po plastyce przepukliny pachwinowej techniką laparoskopową jest zdecydowanie mniejsze i według statystyk oscyluje w granicach 1-2%. Wszystko to wskazuje jak bardzo skuteczny jest to zabieg w zakresie chirurgii przepuklin.

Jakie są przeciwwskazania do plastyki przepukliny pachwinowej metodą laparoskopową?

Tak jak w przypadku każdego zabiegu operacyjnego, tak również w hernioplastyce laparoskopowej występują pewne przeciwwskazania do wykonania zabiegu. Ogólny podział mówi o przeciwwskazaniach bezwzględnych i względnych. Przeciwwskazanie bezwzględne to:

  • istniejące przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego,
  • pacjenci poniżej 20 roku życia (niezakończony okres wzrastania),
  • przepuklina mosznowa.

Ponadto mogą również wystąpić względne przeciwwskazania, do których należą:

  • przepukliny uwięźnięte,
  • ciążą,
  • przebyte operacje jamy brzusznej,
  • przebyte operacje przestrzeni przedotrzewnowej,
  • zabiegi operacyjne podbrzusza,
  • przewlekła farmakoterapia kwasem acetylosalicylowym.

Czy są ograniczenia wiekowe do przeprowadzenia operacji? Czy zabieg ten wykonany u mężczyzn w starszym wieku wpływa na jakość ich życia?

Jeżeli chodzi o plastykę przepuklin brzusznych to wiek nie odgrywa kluczowej roli w aspekcie kwalifikacji chorego do zabiegu. Oczywiście istnieją pewne ograniczenia w wykorzystaniu pewnych technik chirurgicznych, jak chociażby te wymienione w przeciwwskazaniach do zabiegu, a mianowicie u chorych poniżej 20 roku życia zabieg techniką laparoskopową jest przeciwwskazany, gdyż nie ukończony jest wówczas proces wzrastania. Niemniej jednak przepuklina i w tym wieku powinna być operowana, tylko należy zastosować inną technikę operacyjną. Następnie, biorąc pod uwagę przeciwległy biegun, czyli ludzi w starszym wieku, to jednoznacznie można stwierdzić, iż operacja przepukliny nie jest u nich przeciwwskazana. Zdarza się jednak, iż taki chory obciążony jest dodatkowymi chorobami, które uniemożliwiają przeprowadzenie zabiegu. Każdy przypadek powinien być rozpatrywany indywidualnie, z dokładną oceną korzyści i ryzyka operacji.

W związku z patogenezą tworzenia przepuklin, ich ryzyko wystąpienia rośnie wraz z wiekiem. Faktem jest, iż zabieg operacyjnego leczenia przepukliny pachwinowej jest często przeprowadzany u osób starszych i jak mówią wyniki niektórych badań mogą wpływać na jakość życia tych chorych w przyszłości. Bardzo ważna u tych pacjentów jest późniejsza aktywność fizyczna, gdyż wpływa to na proces rekonwalescencji i późniejszy komfort życia.

Jakie są zalety, a jakie wady operacji wykonanej techniką laparoskopową?

Operacja przepukliny pachwinowej techniką laparoskopową jest bardzo skutecznym zabiegiem leczniczym. Cechuje się bardzo niewielkim odsetkiem nawrotów i powikłań. To są głównie i niepodważalne zalety tej metody. Ponadto w trakcie operacji laparoskopowej możliwe jest zabezpieczenie podczas jednego zabiegu trzech potencjalnych miejsc powstania przepukliny (prostej, skośnej i udowej). Dodatkowo wysoki komfort pooperacyjny oraz szybki powrót do pełnej aktywności fizycznej i zawodowej stanowią mocne punkty tej techniki.

Niestety zabieg wiąże się ze sporym kosztem operacyjnym, dlatego też rzadko wykonywany jest w państwowych placówkach. Ponadto konieczność zastosowania znieczulenia ogólnego to jedne z największych wad tej metody.

Czy w przypadku przepukliny pachwinowej może dojść do samowyleczenia? Czy istnieje leczenie zachowawcze przepuklin?

Przepuklina pachwinowa, podobnie jak inne przepukliny brzuszne, cechuje się stopniowym powiększaniem swoich rozmiarów. Nie ma takiej możliwości, by wytworzona już przepuklina uległa wchłonięciu czy samowyleczeniu. Jedynym możliwym postępowaniem leczniczym, które gwarantuje uporanie się z problemem, jest zabieg operacyjny. Ponadto każda przepuklina grozi wystąpieniem powikłań, w tym najgroźniejszego jakim jest uwięźnięcie przepukliny. Jest to stan bezpośredniego zagrożenia dla życia chorego i stanowi wskazanie do pilnej interwencji chirurgicznej.

Podkreślić należy również, że nie istnieje leczenie zachowawcze, które pozwoliłoby uporać się choremu z problemem, jakim jest przepuklina. Stosowane pasy przepuklinowe zarezerwowane są dla chorych, u których operacja jest przeciwwskazana, najczęściej ze względu na współistnienie ciężkich chorób, które uniemożliwiają przeprowadzenie zabiegu.

Przepuklina pachwinowa a planowanie ciąży - czy operować?

Przepuklina pachwinowa w zdecydowanej większości dotyczy mężczyzn. Zdarza się jednak również u kobiet. Kobiety w wieku rozrodczym są również narażone na wystąpienie przepukliny. Podkreślić należy, iż zabieg hernioplastyki w okresie ciąży jest przeciwwskazany. Zazwyczaj termin zabiegu ustalany jest na okres po zakończeniu ciąży.

Warto zaznaczyć, że przepuklina w czasie ciąży może powiększyć swoje rozmiary. Ponadto rośnie wówczas ryzyko wystąpienia powikłań. Mając to wszystko na uwadze oraz to, że jedynym skutecznym leczeniem jest zabieg operacyjny, kobieta planująca ciąże z rozpoznaną przepukliną pachwinową powinna rozważyć wcześniejsze poddanie się zabiegowi. 

Źródła: Chirurgia pod redakcją Wojciecha Noszczyka tom 2, Medycyna rodzinna nr 1/2010, Choroby chirurgiczne. Diagnoza i leczenie. Nigel Rawlinson, Derek Alderson, Współczesne leczenie przepuklin brzusznych. Zygmunt Mackiewicz, portal medscape, Podręcznik dla studentów medycyny. Jan Fibak, Chirurgia operacyjna, Horst-Eberhard Grewe, K. Kremer, Tom 1, Anatomia chirurgiczna i technika zabiegów operacyjnych J.E. Skandalakis, P.N. Skandalakis, L.J. Skandalakis, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed, przepukliny.com.pl, Chirurgia laparoskopowa pod redakcją Waldemara Kostewicza, Współczesne poglądy na etiopatogenezę przepuklin ściany brzucha, Wojciech Szczęsny, Stanisław Dąbrowiecki, Chirurgia Polska 2005, 7, 4, 280–286.

Operacja przepukliny pachwinowej jednostronnej laparoskopowo z użyciem siatki
- kliniki w
Sprawdź ofertę »

Zdjęcia

Dołącz do nas:

Opublikowane na stronach internetowych Tourmedica.pl Sp. z o.o. materiały, informacje oraz ceny nie stanowią oferty handlowej w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego. Korzystanie z serwisu jest równoznaczne z akceptacją regulaminu i polityki prywatności .

Copyright © 2012-2017 Tourmedica.pl Sp. z o.o.

Materiały zamieszczone w serwisie Tourmedica.pl nie są substytutem dla profesjonalnych porad medycznych, diagnozowania lub leczenia. Użytkownik serwisu pod żadnym pozorem nie może lekceważyć porady lekarza lub opóźnić poszukiwania porady medycznej z powodu informacji, jakie przeczytał w serwisie. Tourmedica.pl nie poleca ani nie popiera żadnych konkretnych badań, lekarzy, procedur, opinii lub innych informacji zawartych w serwisie, poleganie na informacjach zawartych na stronie Tourmedica.pl odbywa się wyłącznie na własne ryzyko Użytkownika.

Copyright © 2012-2017 Tourmedica.pl Sp. z o.o.