Operacja przepukliny rozworu przełykowego laparoskopowo

Synonimy: przepuklina przeponowa leczenie laparoskopowe, przepuklina rozworu przełykowego leczenie laparoskopowe, laparoskopowe leczenie przepukliny rozworu przełyku więcej »

Spis treści

Przepuklina rozworu przełykowego – definicja, etiologia, epidemiologia

Przepuklina rozworu przełykowego (łac. hernia hiatus oesophagi) jest schorzeniem, należącym do grupy przepuklin przeponowych, w których to dochodzi do patologicznego przemieszczenia narządów z jamy brzusznej do klatki piersiowej przez wrodzone lub nabyte otwory, zlokalizowane w przeponie. W przepuklinie rozworu przełykowego dochodzi do przemieszczenia części żołądka lub rzadziej innych trzewi (jelito cienkie lub grube, śledziona, sieć większa) z jamy brzusznej do klatki piersiowej poprzez rozwór przełykowy przepony. Choroba występuje u około 10% dorosłych po 40 roku życia i wykazuje tendencję wzrostową: dotyczy niemal 70% ludzi po 70 roku życia. Przepukliny rozworu przełykowego częściej pojawiają się u kobiet niż u mężczyzn.

Zależnie od tego, która część żołądka przemieściła się do klatki piersiowej, wyróżnia się różne typy przepuklin rozworu przełykowego. Obecnie wśród używanych klasyfikacji tych przepuklin najpopularniejsze są dwie – Akerlunda i Skinnera.

Klasyfikacja przepuklin rozworu przełykowego według Skinnera wyróżnia cztery rodzaje przepuklin, a mianowicie:

  • Typ I – przepuklina wślizgowa
  • Typ II – przepuklina okołoprzełykowa
  • Typ III – mieszana
  • Typ IV – przepuklina olbrzymia

Klasyfikacja przepuklin według Akerlunda:

  • Typ I – przepuklina przy wrodzonym skróconym przełyku
  • Typ II – przepuklina okołoprzełykowa
  • Typ III – przepuklina wślizgowa

W celu łatwiejszego przyswojenia patogenezy schorzenia ważna będzie pokrótce przedstawiona budowa anatomiczna przepony ze szczególnym zwróceniem uwagi na opis jej naturalnych otworów.

Przepona (łac. diaphragma) to szeroki i silny mięsień rozciągający się pomiędzy klatką piersiową a jamą brzuszną i stanowiący odgraniczenie pomiędzy tymi dwiema jamami tułowia. To główny mięsień oddechowy człowieka. W przeponie można wyróżnić trzy części mięśniowe – lędźwiową, żebrową i mostkową. Miejsce, w którym zbierają się włókna wszystkich tych trzech części, nosi nazwę środka ścięgnistego. Zbudowana jest z trzech płatów:

  • Płata przedniego – spoczywa na nim serce
  • Płat lewy – spoczywa na nim lewe płuco
  • Płat prawy – spoczywa na nim prawe płuco

Ponadto w przeponie zlokalizowane są ważne otwory, przez które przebiegają równie ważne struktury i narządy. Jednym z tych otworów, na którym skupimy szczególną uwagę, jest otwór zwany rozworem przełykowym. Inne otwory to rozwór aortowy, otwór żyły głównej, trójkąt mostkowo-żebrowy oraz szczelina przyśrodkowa i boczna w odnogach przepony. Rozwór przełykowy to naturalny otwór, utworzony w znacznej mierze przez odnogę prawą przepony, kształtem przypominający kanał o długości około 2 cm, który zapewnia przejście i komunikacje trzewi między jamą klatki piersiowej a brzusznej. Przechodzą przezeń:

  • Przełyk
  • Pień błędny przedni i tylny
  • Gałęzie przełykowe naczyń żołądkowych lewych
  • Gałąź przeponowo-brzuszna tylna prawego nerwu przeponowego

W sytuacji, kiedy z różnych powodów dojdzie do przemieszczenia części trzewi z jamy brzusznej poprzez ten kanał do jamy klatki piersiowej, wówczas do czynienia mamy z przepukliną rozworu przełykowego.

Przyczyny powstania przepukliny rozworu przełykowego

Dokładna przyczyna i podłoże, na którym dochodzi do powstania przepukliny, nie jest do końca określona. Obecnie uważa się, iż przepuklina rozworu przełykowego u dorosłych powstawać może w związku z innym schorzeniem, jakim jest choroba refluksowa przełyku, na podłożu którego toczący się stan zapalny narządu prowadzi do jego zniekształcenia i powstania licznych zwężeń. Kiedyś wręcz panował pogląd mówiący o przepuklinie rozworu przełykowego jako o głównej przyczynie refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD). Dziś wiadomo, iż jest to o wiele bardziej złożony proces i GERD może występować u osób z prawidłowym obrazem endoskopowym przełyku (bez przepukliny).

Prócz choroby refluksowej przełyku do potencjalnych czynników sprzyjających powstaniu przepukliny zalicza się między innymi zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej z jednoczesnym osłabieniem napięcia przepony w okolicy rozworu przełykowego. Dodatkowo według Burkitta dieta uboga w błonnik, predysponująca do przewlekłych zaparć i związane z tym wysokie ciśnienie, spowodowane pracą tłoczni brzusznej, może przyczyniać się do rozwoju przepukliny. Może to tłumaczyć częstsze występowanie przepukliny rozwoju przepuklinowego w krajach zachodnich. Ponadto otyłość sama w sobie jest czynnikiem ryzyka, albowiem również wiąże się ze zwiększonym ciśnieniem w jamie brzusznej.

Przepuklina rozworu przełykowego coraz częściej stwierdzana jest u osób starszych. Przyczyną tego zjawiska może być utrata elastyczności i osłabienie mięśni, w tym mięśnia przepony, który nie jest w stanie spełniać należycie swoich wszystkich funkcji (wpust żołądka nie wraca na fizjologiczne miejsce poniżej przepony). Dostępne statystyki mówią o częstszym występowaniu przepukliny u płci żeńskiej, co może być związane ze wzrostem ciśnień w obrębie jamy brzusznej w okresie ciąży. Innym niezależnym czynnikiem jest podłoże genetyczne, kiedy przepuklina występuje jako wada wrodzona. Zdarza się to jednak bardzo rzadko, a szacunkowy odsetek takich przepuklin szacowany jest na 0,02% urodzeń.

Udowodniono także, iż swój wpływ na powstanie przepukliny wywiera palenie papierosów. Ciekawym aspektem wśród potencjalnych czynników usposabiających do wystąpienia schorzenia jest predyspozycja zawodowa śpiewaków i muzyków grających na instrumentach dętych.

Przepuklina wślizgowa

Przepukliny wślizgowe odpowiadają za 80-90% wszystkich przepuklin rozworu przełykowego. W tym typie przepukliny dochodzi do przemieszczenia wpustu i górnej części żołądka ponad przeponą do klatki piersiowej. Stan ten skutkuje zarzucaniem treści żołądkowej do przełyku i powoduje objawy typowe dla choroby refleksowej przełyku, czyli zgagę, pieczenie i bóle za mostkiem oraz w nadbrzuszu, a także regurgitację, czyli bierne przesunięcie treści pokarmowej z żołądka do przełyku bez obecności odruchu wymiotnego. Powyższe objawy charakteryzują się nasileniem dolegliwości po posiłkach, w pozycji leżącej, w trakcie snu. Powikłaniem takiego stanu mogą być nadżerki powstałe w wyniku przewlekłego procesu zapalnego w obrębie przełyku, co ciągnie za sobą odcinkowe zwężenie jego światła, co z kolei może prowadzić do nabytego krótkiego przełyku.

Przepuklina okołoprzełykowa

Kolejnym typem przepukliny rozworu przełykowego jest przepuklina okołoprzełykowa. W tym typie schorzenia połączenie przełykowo-żołądkowe znajduje się prawidłowo poniżej rozworu przełykowego, a dno żołądka i jego krzywizna większa przemieszczone są ku górze przez rozwór. Zdarza się również tak, iż przemieszczeniu ulega znaczna część żołądka, a nawet jego całość z wyjątkiem odźwiernika i wpustu narządu. Ten typ schorzenia odpowiada za około 5% wszystkich przepuklin tej okolicy. Najczęściej pojawia się po 50 roku życia.

Przepuklina okołoprzełykowa może nie dawać żadnych objawów. O braku lub obecności objawów decyduje wielkość worka przepuklinowego, jak też jego zawartość. Do typowych symptomów należy dysfagia, czyli utrudnione przechodzenie pokarmu z jamy ustnej przez przełyk do żołądka, zarzucania treści żołądkowej do przełyku i związane z tym objawy bólu i pieczenia za mostkiem. Przepuklina okołoprzełykowa jest najczęstszą przyczyną bólu w klatce piersiowej o etiologii pozasercowej. U około 30% pacjentów jednym z objawów jest wczesne uczucie pełności w nadbrzuszu po posiłku, a nawet zwracanie przyjmowanych pokarmów, co może wiązać się z utratą masy ciała. Pojawiająca się duszność lub objawy zaburzenia rytmu serca spowodowane są uciskiem wywołanym przez wgłębiony żołądek do klatki piersiowej i uciskiem na sąsiadujące narządy. W tej kwestii ważne rolę odgrywa położenie anatomiczne przełyku, który sąsiaduje z prawym przedsionkiem serca.

Jednym z pierwszych objawów po czasie klinicznego milczenia może być krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, spowodowane uciskiem na ściany żołądka. Przepuklina, która osiągnęła znaczne rozmiary może spowodować wystąpienie ostrych objawów, wynikających z zadzierzgnięcia narządów w okolicy przepukliny. Wówczas wystąpić mogą bóle w nadbrzuszu z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami sugerujące niedrożność przewodu pokarmowego. Podsumowując nieleczona bądź nie w porę zdiagnozowana przepuklina okołoprzełykowa może wiązać się z wystąpieniem powikłań takich jak:

  • Krwawienie z żołądka
  • Niedrożność przewodu pokarmowego
  • Uwięźnięcie przepukliny z jej zadzierzgnięciem
  • Przedziurawienie żołądka
  • Zachłyśnięcie chorego treścią pokarmową

Przepuklina mieszana

Przepuklina mieszana, inaczej przepuklina wślizgowo-okołoprzełykowa, charakteryzuje się tym, że połączenie przełykowo-żołądkowe zlokalizowane jest powyżej przepony i dochodzi do przemieszczenia dna i krzywizny większej żołądka jeszcze powyżej tego połączenia w głąb śródpiersia.

Wrodzony krótki przełyk

Wrodzony krótki przełyk to stan, w którym część żołądka na stałe zlokalizowana jest w klatce piersiowej, a dolny fragment przełyku wysłany jest błoną śluzową żołądka. Przepuklina rozworu przełykowego ze względu na występujące objawy powinna być różnicowana z:

  • Kurczem wpustu
  • Rozlanym kurczem przełyku
  • Rakiem przełyku
  • Chorobą wrzodową
  • Dławicą piersiową

Jaki lekarz wykonuje zabieg operacyjnego leczenia przepukliny rozworu przełykowego metodą laparoskopową?

Zabieg leczenia chirurgicznego przepukliny rozworu przełykowego techniką laparoskopową przeprowadzany jest przez specjalistę chirurgii ogólnej. Operację powinien wykonywać chirurg z dużym doświadczeniem zarówno w technikach laparoskopowych, jak i klasycznych, używanych w chirurgii połączenie żołądkowo-przełykowego. Ma to swoje uzasadnienie, ponieważ na każdym etapie zabiegu metodą laparoskopową może zaistnieć konieczność konwersji na operację otwartą. Tak może się zdarzyć na przykład podczas problemów związanych z odprowadzeniem uwięźniętej przepukliny.

Chirurgiczne leczenie przepukliny rozworu przełykowego metodą laparoskopową przeprowadzane jest w państwowych placówkach w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia, jednak wiąże się to z okresem oczekiwania w kolejce na zabieg. Pacjent powinien wybierać taki oddział lub klinikę chirurgiczną, która specjalizuje się w tego typu zabiegach i w której wiele takich operacji się wykonuje. Pacjent, chcący ominąć oczekiwanie na zabieg, oraz pragnący mieć całkowitą możliwość wyboru specjalistycznej placówki i konkretnego lekarza, może wybrać jedną z ofert prywatnych placówek. Tam cena laparoskopowego zaopatrzenia przepukliny rozworu przełykowego oscyluje w granicach 8 000 zł.

wybierz miasto, w którym chcesz wykonać operację
Sprawdź ofertę »

Kwalifikacja do zabiegu operacyjnego leczenia przepukliny rozworu przełykowego techniką laparoskopową

Rozpoznanie schorzenia oraz zakwalifikowanie pacjenta do odpowiedniego leczenia jest najczęściej efektem współpracy lekarza rodzinnego, gastroenterologa oraz chirurga. Wstępna diagnoza stawiana jest na podstawie dokładnie przeprowadzonego badania podmiotowego i przedmiotowego pacjenta, a potwierdzona wykonanymi obrazowymi badaniami dodatkowymi. Lekarz pierwszego kontaktu jest często tym, który jako pierwszy ma do czynienia z pacjentem, którego do wizyty skłoniły niepokojące objawy. Kieruje on chorego na badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego (gastroskopię) i po otrzymaniu wyniku kieruje do lekarza specjalisty gastroenterologii.

Kluczowe znaczenie w diagnostyce przepukliny rozworu przełykowego ma badanie radiologicznie przełyku, wykonane w pozycji Trendelenburga po doustnym podaniu środka cieniującego (siarczanu baru). Pacjent układany jest w taki sposób, że głowa i górna część jego tułowia znajdują się poniżej poziomu kończyn dolnych, a następnie wykonywane są zdjęcia RTG przełyku, w którym przepuklina daje charakterystyczny obraz. Przepuklina wślizgowa uwidacznia się jako przemieszczenie części żołądka i połączenia żołądka z przełykiem do jamy klatki piersiowej, zaś przepuklina okołoprzełykowa w obrazie radiologicznym pojawia się jako wpuklenie dna żołądka w głąb śródpiersia poprzez rozwór przełykowy.

Ponadto w postępowaniu diagnostycznym przepuklin rozworu przełykowego przydatnymi badaniami są:

  • pH-metria przełyku – badanie oceniające zmiany pH w przełyku
  • manometria przełyku – specjalistyczne badanie oceniające napięcie górnego i dolnego zwieracza przełyku
  • ezofagofiberoskopia przełyku – zabieg diagnostyczny bądź leczniczy wziernikowania przełyku wykonywany przy pomocy endoskopu lub fibersokopu

Chory z potwierdzonym rozpoznaniem przepukliny rozworu przełykowego pozostaje pod opieką lekarza gastrologa, który wdraża odpowiednie postępowanie lecznicze. Leczenie przepukliny rozworu przełykowego opiera się na leczeniu zachowawczym lub chirurgicznym. Lekarz gastrolog, oczywiście jeśli to możliwe, na początku decyduje o rozpoczęciu leczenia farmakologicznego. Polega ono głównie na stosowaniu inhibitorów pompy protonowej w odpowiedniej dawce zależnej od nasilenia zmian zapalnych w obrębie przełyku. Tak do sprawy leczenia podchodzą lekarze interniści.

Chirurdzy uważają, iż ze względu na ryzyko wystąpienia poważnych powikłań, opisanych wyżej, każdy rozpoznany przypadek przepukliny rozworu przepuklinowego powinien być kwalifikowany do leczenia operacyjnego nie zważając na obecność lub brak objawów klinicznych. Leczenie zachowawcze może łagodzić objawy, a nawet je czasowo zwalczyć, jednak nie spowodują zniknięcia podstawowego problemu, jakim jest obecność przepukliny. Jedynym takim leczeniem jest zabieg chirurgiczny.

Przygotowanie do zabiegu chirurgicznego leczenia przepukliny rozworu przełykowego techniką laparoskopową

Chory, zakwalifikowany do chirurgicznego leczenia przepukliny rozworu przełykowego, powinien być w pierwszej kolejności odpowiednio przygotowany. Zakres takiego przygotowania powinien obejmować wszystkie powyżej opisane badania diagnostyczne oraz rozmowę chirurga z pacjentem na temat leczenia, jego zakresu, techniki, opisania możliwych powikłań itp. Ponadto pacjent powinien mieć wykonany pełny pakiet podstawowych badań wykonywanych przed większością zabiegów chirurgicznych przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym.

Badania przed operacyjnym leczeniem przepukliny rozworu przełykowego metodą laparoskopową:

  • morfologia krwi,
  • poziom elektrolitów (sód, potas),
  • stężenie mocznika i kreatyniny,
  • podstawowe parametry układu krzepnięcia (czas protrombinowy, INR, APTT, fibrynogen),
  • badanie ogólne moczu,
  • oznaczenie grupy krwi,
  • oznaczenie poziomu HBS i HCV,
  • badanie elektrokardiograficzne (EKG),
  • RTG klatki piersiowej.

Chorzy, obciążeni dodatkowymi chorobami, mogą wymagać jeszcze innych dodatkowych badań, niezbędnych dla świadomości bezpieczeństwa planowanego zabiegu. Dodatkowo pacjenci, będący pod opieką poradni specjalistycznych, powinni mieć konsultację/kartę konsultacyjną u specjalistów, u których się leczą z danej przyczyny. Powinna ona zawierać ona informacje na temat bezpieczeństwa planowanego zabiegu w aspekcie schorzeń współtowarzyszących pacjenta. Obowiązkowym postępowaniem przed tego typu zabiegiem jest dwukrotne szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.

Przygotowanie chorego bezpośrednio przed operacją nie różni się od czynności przygotowujących, wdrażanych przed zabiegami na jamie brzusznej. W ramach takiego postępowania chory ma wdrażaną ścisłą dietę, przeprowadzana jest dokładna kąpiel ze szczególnym uwzględnieniem okolic pola operacyjnego. Ważne jest odpowiednie przygotowanie jelit, a mianowicie dokładne ich opróżnienie przy pomocy wlewki doodbytniczej.

Na dzień przed zabiegiem chirurg informuje chorego o zakresie planowanego zabiegu, opisuje dokładnie metodę, której użyje, oraz wymienia możliwe powikłania. Ważną informacją jest możliwość zmiany metody z laparoskopowej na klasyczną, jeśli wystąpią okoliczności, zmuszające do podjęcia takich działań. Pacjent podpisuje świadomą zgodę na zabieg. Ponadto tego samego dnia chorego odwiedzić powinien lekarz anestezjolog. Przeprowadza on wywiad z chorym na temat ewentualnych chorób przewlekłych, przyjmowanych leków, uczuleń itp. Pacjent wypełnia również pod okiem anestezjologa ankietę anestezjologiczną i na podstawie powyższych procedur następuje anestezjologiczna kwalifikacja do zabiegu.

Przebieg zabiegu operacyjnego leczenia przepukliny rozworu przełykowego techniką laparoskopową

By móc skutecznie i w dobrych warunkach przeprowadzić zabieg, ważne jest odpowiednie rozmieszczenie oprzyrządowania oraz ułożenie pacjenta na sali operacyjnej. Stół do operacji laparoskopowych, przeprowadzanych na przełyku, powinien zawierać podpórki pod kończyny dolne, które można swobodnie przesunąć tak, by operator miał pełną swobodę poruszania (chirurg wykonujący zabieg stoi między nogami chorego). Naprzeciw siebie, mniej więcej na wysokości głowy operowanego, po jego obu stronach są rozstawione dwa monitory, aczkolwiek może być jeden, umieszczany najczęściej po prawej stronie pacjenta. Po lewej i prawej stronie stołu zajmują miejsca chirurdzy asystujący przy zabiegu, a naprzeciw operatora, za głową operowanego, miejsce zajmuje anestezjolog, który jest odpowiedzialny za znieczulenie chorego podczas zabiegu oraz zapewnia bezbolesne i bezstresowe przeprowadzenie operacji zarówno dla chorego, jak i zespołu operacyjnego. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym.

Bardzo ważne jest skompletowanie wszystkich narzędzi używanych w tego typu operacjach. Należą do nich:

  • Podstawowe narzędzia laparoskopowe – niezbędne do przeprowadzenia zabiegu
  • Imadło laparoskopowe – do zszycia odnóg przepony
  • Nożyczki ultradźwiękowe – zapewniają bezpieczne preparowanie tkanek w obrębie przełyku bez obaw jego uszkodzenia zapewniając przy tym hemostazę naczyń
  • Rotikulator – jest to preparator z wysuwaną końcówką
  • Dren gumowy
  • Podważki (retraktory) – narzędzia używane do ułatwiania dostępu do pola operacyjnego (do odciągania narządów)

Pozycja stołu ustawiana jest w taki sposób, by chory leżał w pozycji odwrotnej do pozycji Trendelenburga, z rozłożonymi na boki kończynami dolnymi. Takie ułożenie ma zapewnić operatorowi jak najlepszy wgląd do jamy otrzewnej. Po wstępnym przygotowaniu pacjenta, pierwszym właściwym etapem zabiegu jest wprowadzenie trokarów (narzędzie w kształcie rury, przez którego światło wprowadzane są narzędzia laparoskopowe) w odpowiednie miejsce. W tym celu chirurg nacina skórę na długość 0,5-1 cm, przez które wprowadza trokary w głąb otrzewnej. Zdecydowana większość chirurgów operuje wykorzystując 5 trokarów - dwa trokary mniejsze o średnicy 5 mm oraz trzy większe o rozmiarze 10 mm. Przez nie wprowadzany jest laparoskop oraz narzędzia laparoskopowe, niezbędne do skutecznego przeprowadzenia zabiegu.

Na samym początku przy użyciu igły Veressa tworzona jest odma, umożliwiająca przeprowadzenie zabiegu. Następnie operator wprowadza trokary w odpowiedniej kolejności. Jako pierwszy umieszcza tak zwany trokar A o rozmiarze 10 mm w okolicy około 5 cm powyżej pępka w linii środkowej ciała, skierowany w stronę przepony. Przez powyższy trokar wprowadzany jest laparoskop, a następnie dokładnie oglądana jama brzuszna oraz ma miejsce zlokalizowanie kolejnych wkłuć pozostałych trokarów. Kolejny z trokarów, a dokładnie trokar B umieszczany jest w linii środkowoobojczykowej prawej na około 2-3 cm poniżej łuków żebrowych. Trokar C o rozmiarze 5 mm wprowadza się w linii środkowej ciała na 2 cm poniżej wyrostka mieczykowatego. Ten z trokarów umożliwia wprowadzenie narzędzia laparoskopowego, którym operuje chirurg w trakcie zabiegu. Czwarty z trokarów wkłuwa się w linii środkowoobojczykowej tuż poniżej lewego łuku żebrowego. Stanowi trokar operacyjny, przez który wprowadzane są odpowiednie narzędzie wypunktowane powyżej. Ostatni trokar E o średnicy 10 mm wkłuwany jest w linii pachowej środkowej lewej i przezeń wkładane jest narzędzie służące do podciągania żołądka i przełyku w trakcie preparowania okolicznych tkanek.

W kolejnym etapie zabiegu chirurg przechodzi już do preparowania kolejnych tkanek. Do tego celu używa takich narzędzi jak chwytaki czy kleszczyki Babcocka. Na tym etapie asysta znajdująca się po lewej stronie stołu, wcześniej wspomnianymi kleszczykami Babcocka chwyta wolną ścianę żołądka i pociąga ją delikatnie w stronę lewą i do dołu. Operator delikatnie, przy pomocy narzędzi laparoskopowych, preparuje tkanki i stara się dostać do worka przepuklinowego. Zdarza się czasami, że aby uwolnić zawartość worka przepuklinowego konieczne jest wykonanie nacięcia jego wrót. Nacięcie prowadzi się w taki sposób, by nie uszkodzić innych ważnych struktur, położonych w pobliżu. W worku przepukliny rozworu przełykowego może znajdować się tłuszcz okołoprzełykowy, któraś z części żołądka (dno lub trzon), a w przypadku przepuklin dużych rozmiarów także inne narządy.

Kiedy chirurg dokończy preparowanie worka oraz odprowadzi wszystkie narządy, będące jego zawartością, na fizjologiczne miejsce, wtedy postępowanie z opróżnionym workiem może być dwojakie, a mianowicie w przypadkach worka o niewielkich rozmiarach można go pozostawić bez naruszania jego struktury, zaś jeżeli worek był duży, wówczas może wymagać wycięcia i zaopatrzenia powstałego otworu szwem pojedynczym lub ciągłym niewchłanialnym. Na tym etapie chirurg także uwalnia dolną część przełyku oraz zszywa lewą odnogę przepony z prawą. Ma to na celu wzmocnienia operowanej okolicy. Ponadto w przypadku dużych ubytków, okolica okołoprzełykowa wymaga innego wzmocnienia, jakim jest wszczepienie siatki z tworzywa sztucznego (z polipropylenu bądź politetraflouroetylenu) analogicznych do tych używanych w operacjach przepuklin brzusznych. Taką siatkę należy odpowiednio ułożyć, a także wyciąć w odpowiednim miejscu otwór tak by można było przeprowadzić przezeń przełyk. Na końcu umocować siatkę do odnóg przepony pojedynczymi szwami.

Następny etapem całej procedury, w zależności od wcześniejszych wskazań przedoperacyjnych oraz tego, co chirurg zastał w trakcie zabiegu, jest wykonanie operacji przeciwrefluksowej. Dokładny rodzaj operacji jest dobierany na podstawie oceny przed-  śródoperacyjnej i w zależności od tego czy motoryka przełyku jest wydolna czy nie stosowana jest fundoplikacja pełna i częściowo tylna lub oszczędna tylna i przednia.

Na koniec zabiegu przestrzeń operacyjna jest dokładnie płukana i oczyszczona z ewentualnych skrzepów krwi, a w razie konieczności pozostawienie w okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego drenu Redona, a następnie wyjęcie narzędzi laparoskopowych z jamy brzusznej. Otwory po wprowadzonych trokarach zszywa się pojedynczymi szwami wchłanialnymi oraz paskami steri-strip do zamykania zewnętrznego rany. Wyjątkiem jest otwór po trokarze A, przy którym należy jeszcze zszyć powięź.

Zalecenia pozabiegowe po operacji przepukliny rozworu przełykowego techniką laparoskopową

Chory po całym zabiegu przewożony jest do sali pooperacyjnej, w której przebywa do czasu pełnego wybudzenia. W tym czasie usuwana jest sonda żołądkowa oraz cewnik z pęcherza moczowego i przeważnie po kliku godzinach, spędzonych na sali pooperacyjnej, pacjent przewożony jest z powrotem do sali chorych, gdzie leżał przed operacją. Jeżeli nie ma żadnych dolegliwości typu nudności czy wymioty, może otrzymać płyny i wstać z łóżka. Pierwszy posiłek chory otrzymuje zazwyczaj już po 24 godzinach od zabiegu i jeżeli nie wystąpią żadne powikłania i objawy niepożądane, pacjent opuszcza szpital w drugiej bądź trzeciej dobie po zabiegu.

Przed operacją chory otrzymuje antybiotyk, który jest kontynuowany również po operacji. Jeżeli istnieją takie wskazania, pacjent otrzymuje heparynę drobnocząsteczkową w odpowiedniej profilaktycznej dawce. W ramach profilaktyki wystąpienia wrzodu stresowego stosowane są inhibitory pompy protonowej w należytej dawce. Pojawiający się ból pooperacyjny z dobrym skutkiem jest zwalczany dostępnymi środkami analgetycznymi.

Powrót do pełnej aktywności po operacji laparoskopowej przepukliny rozworu przełykowego następuje dość szybko. Kilka dni po zabiegu można bez przeszkód brać prysznic i powrócić do codziennych czynności, w tym również do aktywności seksualnej. Po około 7-10 dniach po operacji odbywa się wizyta u lekarza w poradni chirurgicznej i kontrola rany pooperacyjnej i ocena procesu rekonwalescencji.

Możliwe powikłania po operacji przepukliny rozworu przełykowego techniką laparoskopową

Tak jak w przypadku każdego operacyjnego leczenia, tak i w przypadku opisywanego zabiegu może dojść do różnych powikłań, o których chory informowany jest szczegółowo przed zabiegiem. Ewentualne powikłania można podzielić na wczesne - śródoperacyjne i późne - pooperacyjne. Do możliwych powikłań śródoperacyjnych zaliczamy:

  • powstanie odmy opłucnowej - kiedy zostanie rozpoznana postępowaniem jest wkłucie igły w drugie międzyżebrze w linii środkowoobojczykowej,
  • krwawienie z wątroby bądź okolicznych naczyń - sposobem na poradzenie sobie z krwawieniem jest ucisk, użycie klipsów bądź dostępnych podwiązek w celu zatrzymania krwawienia z naczynia,
  • uszkodzenie przełyku, żołądka czy jelit - temu powikłaniu zapobiega się poprzez dokładne wprowadzanie narzędzi laparoskopowych pod kontrolą kamery, a jeżeli dochodzi do dużych trudności technicznych w trakcie operacji, konieczna może być konwersja na technikę klasyczną (otwartą),
  • uszkodzenie nerwów błędnych - do tego powikłania może dojść na każdym z etapów operacji, dlatego szczególnie ważne jest doświadczenie chirurga przeprowadzającego zabieg oraz delikatne i precyzyjne jego działanie w trakcie preparowania tkanek,
  • zbyt duże zwężenie odnóg przepony - mogą być przyczyną utrzymującej się pooperacyjnie dysfagii, a nawet przyczynić się do afagii, postępowanie początkowe to odpowiednia dieta i stosowanie różnego rodzaju balonów mające na celu rozszerzenie zbytnio zwężonego miejsca. Kiedy to nie odniesie pożądanego skutku może być konieczna reoperacja.

Późne powikłania pooperacyjne mogące wystąpić po operacji laparoskopowej przepukliny rozworu przełykowego to:

  • przedłużająca się dysfagia - może wynikać również ze zbyt dużego zwężenia zrobionego w trakcie zabiegu, postępowanie jest analogiczne do tego opisanego powyżej,
  • zaburzenia perystaltyki żołądka i jelit - może powodować uczucie dyskomfortu pacjenta oraz nasilać dolegliwości bólowe i powodować wzdęcia brzucha,
  • nawrót dolegliwości przedoperacyjnych - występuje w przypadku błędów technicznych popełnionych w trakcie operacji, dlatego tak ważne jest przeprowadzanie tego typu zabiegów przez doświadczonych chirurgów specjalizujących się w tychże zabiegach.

Operacyjne leczenie przepukliny rozworu przełykowego techniką laparoskopową wykonane w placówkach specjalizujących się w tego typu zabiegach jest skutecznym sposobem leczenia, który całkowicie eliminuje przyczynę odczuwanych dolegliwości co znajduje swoje uzasadnienie w zaleceniach Amerykańskiego i Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego, które mówią, iż operacje laparoskopowe są skuteczniejsze niż leczenie zachowawcze.

 

Operacja przepukliny rozworu przełykowego laparoskopowo - ceny w różnych miastach

wybierz miasto, w którym chcesz wykonać operację
Sprawdź ofertę »

Najpopularniejsze pytania i odpowiedzi na temat operacyjnego leczenia przepukliny rozworu przełykowego metodą laparoskopową

Jak wygląda leczenie zachowawcze przepukliny rozworu przełykowego?

Często w przypadku przepuklin niewielkich rozmiarów lub także jako pierwszy etap postępowania stosuje się leczenie zachowawcze. Składa się ono z odpowiednio dobranej farmakoterapii w połączeniu z dietą i odpowiednimi zaleceniami, dotyczącymi nawyków chorego. Wśród stosowanych środków farmakologicznych wiodącą rolę pełnią inhibitory pompy protonowej, stosowane w odpowiedniej dawce. Poza suplementacją leków o odpowiednich porach i dawkach niezmiernie ważna jest zmiana nawyków chorego. Do najważniejszych należy usystematyzowanie posiłków zjadanych w ciągu dnia, a najważniejsze by nie jeść już nic przed samym spaniem (ostatni posiłek nie później niż na 2 godziny przed snem).

Łóżko chorego powinno być ustawione w taki sposób, by głowa była uniesiona o około 10-15 cm nad poziomem łóżka. Ponadto posiłki powinny być częstsze, ale o mniejszych objętościach. Z diety należy wykluczyć alkohol oraz produkty zawierające kofeinę. Dodatkowo ważne jest picie dużych ilości wody oraz dieta bogata w błonnik tak by unikać przewlekłych zaparć. Jeżeli chory pali papierosy to powinien tego jak najszybciej zaprzestać. Zaleca się również noszenie luźnej odzieży, a unikania obcisłych rajstop czy bielizny. W przypadku pacjentów otyłych konieczna jest redukcja masy ciała.

Zaznaczyć należy, iż takie leczenie nie powoduje wyleczenia ze schorzenia, jakim jest przepuklina rozworu przełykowego. Pozwala ona jednak u dużej liczby chorych zredukować ilość objawów. Kiedy takie leczenie nie przynosi skutku,  stosuje się zabiegi chirurgiczne, będące jedyną formą skutecznego leczenia tej choroby. Jednak jak w każdym przypadku, indywidualnie do każdego pacjenta należy ocenić ryzyko płynące z operacji i porównać je z korzyściami i na tej podstawie podjąć decyzję o sposobie leczenia.

Kiedy można wrócić do pracy po operacji przepukliny rozworu przełykowego metodą laparoskopową?

Powrót do pełnej sprawności chorego po zabiegu zależy od wielu czynników i jest osobniczo uwarunkowany. Zależy w głównej mierze od reakcji pacjenta na zabieg, na stres z nim związanym, na proces gojenia się rany oraz co równie ważne, a czasami decydujące, od nastawienia psychicznego chorego i do procesu rekonwalescencji. Średni czas powrotu do codziennych czynności po operacji przepukliny rozworu przełykowego techniką laparoskopową wynosi około 2-4 tygodni i zazwyczaj po takim czasie pacjent może wrócić do pracy. Przez wspomniany powyżej okres pozostaje na zwolnieniu lekarskim.

Kiedy po operacji przepukliny rozworu przełykowego można wrócić do czynnego uprawiania sportu?

Rekonwalescencja i powrót do pełnej sprawności po operacji przepukliny rozworu przełykowego techniką laparoskopową przebiega zdecydowanie szybciej, niż w przypadku operacji metodą klasyczną. Okres ten jest indywidualny dla każdego pacjenta, ale średnio wynosi około 2-4 tygodni. Po tym czasie pacjent spokojnie może wrócić do codziennych czynności oraz tyle mniej więcej trwa odpoczynek od pracy. Z reguły również po okresie 4 tygodni od operacji można podjąć trening na pełnych obciążeniach. Jednak to zależy od osobniczych uwarunkowań samego pacjenta i wymaga wcześniejszej konsultacji z lekarzem prowadzącym, na przykład podczas wizyty kontrolnej po mniej więcej 7-10 dniach od zabiegu.

Czy przepuklinie rozworu przełykowego towarzyszą silne dolegliwości bólowe?

W przepuklinie rozworu przełykowego dochodzi do nienaturalnego przemieszczenia części żołądka z jamy brzusznej poprzez rozwór przełykowy do jamy klatki piersiowej. W przypadku najczęstszego typu przepukliny rozworu przełykowego, czyli przepukliny wślizgowej, dochodzi do ucisku żołądka, wciśniętego do śródpiersia. W przepuklinie okołoprzełykowej jednocześnie w rozworze przełykowym znajduje się zarówno część żołądka, jak i przełyk. To wszystko może powodować wszelkiego rodzaje dolegliwości bólowe o charakterze pieczenia czy ucisku za mostkiem. Przepuklina rozworu przełykowego jest najczęstszą przyczyną pozasercową bólu, zlokalizowanego w klatce piersiowej.

Jaka dieta jest zalecana w przypadku rozpoznania przepukliny rozworu przełykowego?

Postępowanie zachowawcze w przepuklinie rozworu przełykowego wymaga nie tylko zmiany nawyków chorego, rzucenia palenia czy pracy nad zrzuceniem zbędnych kilogramów i utrzymaniem optymalnej wagi, ale również ważną rolę w tym procesie odgrywa odpowiednio dobrana dieta. Dieta opiera się na założeniach redukcji masy ciała oraz leczenia i profilaktyki występowania przewlekłych zaparć. Zalecenia żywieniowe wyglądają podobnie jak w przypadku pacjentów z chorobą refluksową przełyku, zresztą często współwystępującą z przepukliną.

Chorzy w jadłospisie powinni unikać tłustych potraw, odsmażanych i ciężkostrawnych posiłków, potraw pikantnych, niektórych warzyw (pomidorów, warzyw cebulowych oraz ich przetworów), cytrusów (w tym również soków), czekolady i wszystkich wyrobów zawierających czekoladę. Ponadto pacjenci powinni unikać picia alkoholu, kawy oraz napoi i naparów miętowych. Często ulgę przynosi zaprzestanie picia gazowanych napoi. Produktem zalecanym, szczególnie w przypadku dolegliwości o charakterze zgagi, jest picie chudego mleka, które działając alkalizująco zobojętnia wydzielany kwas żołądkowy i przez to złagodzenie dolegliwości.

Szczególnie zalecane są potrawy rybne, z chudego mięsa, z obecnością przetworów mlecznych, a najważniejsze by były to potrawy lekkostrawne i nie zawierały w sobie produktów przeciwwskazanych, które nasilają dolegliwości choroby. Ponadto do odpowiednio ułożonej diety ważne jest dobre jej stosowanie w ciągu całego dnia. Posiłki powinny być mniej obfite, a częstsze - w ciągu dnia optymalnie chory powinien spożywać 5-6 posiłków. Zalecany jest również spokój i odpowiednia atmosfera ich spożywania. Jedzenie w pośpiechu może tylko i wyłącznie nasilić dolegliwości chorobowe.

Czy są jakieś ograniczenia wiekowe do przeprowadzenia operacji przepukliny rozworu przełykowego techniką laparoskopową?

W przypadku operacji przepuklin rozworu przełykowego nie ma określonych żadnych ograniczeń wiekowych. Jednak do każdego pacjenta należy podchodzić indywidualnie i racjonalnie oceniać przyszłe korzyści z przeprowadzonego zabiegu oraz zagrożenia i możliwe powikłania, jakie ów zabieg ze sobą niesie. Należy mieć na uwadze stan ogólny chorego i wszystkie choroby współistniejące. Poddając analizie powyższe czynniki można podjąć decyzje o najlepszym sposobie terapii dla konkretnego pacjenta. Więc ograniczeniem do operacji może być stan zdrowia, w którym chory się znajduje, nie zaś wiek, który jednak często idzie w parze z większą ilością potencjalnych przeciwwskazań do zabiegu.

Czy przepuklinie rozworu przełykowego może towarzyszyć refluksowa choroba przełyku?

W przepuklinie rozworu przełykowego dochodzi do przemieszczenia najczęściej części żołądka (zdarza się, że i innych narządów) z jamy brzusznej poprzez rozwór przełykowy do klatki piersiowej. Znajdujący się w nienaturalnym położeniu i w pobliżu przełyku żołądek, a dokładnie połączenie przełykowo-żołądkowe, jest zaburzone. Zachodzi wówczas nadmierne zarzucanie treści żołądkowej do przełyku i nieustanne podrażnianie błony śluzowej przełyku. Pociąga to za sobą przewlekły proces zapalny tego narządu, co daje objawy choroby refluksowej przełyku. Pojawia się wówczas zgaga, pieczenie za mostkiem i inne charakterystyczne symptomy tego schorzenia. Dlatego też w leczeniu zachowawczym schorzenia stosowane są leki hamujące wydzielania kwasu solnego przez komórki okładzinowe żołądka.

Czy przepuklina rozworu przełykowego może się samoistnie zmniejszyć / zniknąć?

Przepukliny przeponowe, podobnie jak przepukliny brzuszne, nie mają tendencji do zmniejszania swoich rozmiarów, a tym bardziej samoistnego wyleczenia. Wdrażane leczenie zachowawcze ma na celu zmniejszenie odczuwanych dolegliwości, związanych przeważnie ze wstecznym zarzucaniem treści żołądkowej do przełyku i wszystkimi tego zjawiska konsekwencjami. Jedynym istniejącym sposobem leczenia, który pozwala całkowicie wyeliminować problem, jest leczenie chirurgiczne, w tym między innymi laparoskopowa operacja przepukliny rozworu przełykowego. Ponadto istnienie przepukliny wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań, a mianowicie uwięźnięcia jej zawartości. Wówczas taki stan jest pilnym wskazaniem do interwencji chirurgicznej.

Źródła: Chirurgia pod redakcją Wojciecha Noszczyka tom 2, Choroby chirurgiczne. Diagnoza i leczenie. Nigel Rawlinson, Derek Alderson, portal medscape, Podręcznik dla studentów medycyny. Jan Fibak, Chirurgia operacyjna, Horst-Eberhard Grewe, K. Kremer, Tom 1, Anatomia chirurgiczna i technika zabiegów operacyjnych J.E. Skandalakis, P.N. Skandalakis, L.J. Skandalakis,  www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed, Chirurgia laparoskopowa pod redakcją Waldemara Kostewicza, portal medycyny praktycznej.

Operacja przepukliny rozworu przełykowego laparoskopowo
- kliniki w
Sprawdź ofertę »

Zdjęcia

Dołącz do nas:

Opublikowane na stronach internetowych Tourmedica.pl Sp. z o.o. materiały, informacje oraz ceny nie stanowią oferty handlowej w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego. Korzystanie z serwisu jest równoznaczne z akceptacją regulaminu i polityki prywatności .

Copyright © 2012-2017 Tourmedica.pl Sp. z o.o.

Materiały zamieszczone w serwisie Tourmedica.pl nie są substytutem dla profesjonalnych porad medycznych, diagnozowania lub leczenia. Użytkownik serwisu pod żadnym pozorem nie może lekceważyć porady lekarza lub opóźnić poszukiwania porady medycznej z powodu informacji, jakie przeczytał w serwisie. Tourmedica.pl nie poleca ani nie popiera żadnych konkretnych badań, lekarzy, procedur, opinii lub innych informacji zawartych w serwisie, poleganie na informacjach zawartych na stronie Tourmedica.pl odbywa się wyłącznie na własne ryzyko Użytkownika.

Copyright © 2012-2017 Tourmedica.pl Sp. z o.o.