Wycięcie jednego płata tarczycy chirurgicznie

Synonimy: hemityreoidektomia, całkowite usunięcie jednego płata tarczycy, płat tarczycy usuniecie wraz z węziną więcej »

Spis treści

Objawy wybranych chorób, kwalifikujących się do hemityreoidektomii

Leczenie chorób tarczycy można podzielić na farmakologiczne i radykalne. W tym drugim podpunkcie wyróżniamy terapię radiojodem bądź leczenie operacyjne. O sposobie leczenia decyduje lekarz endokrynolog, a decyzja zostaje podjęta na podstawie wnikliwie przeprowadzonego badania podmiotowego i przedmiotowego pacjenta oraz odpowiednich badań dodatkowych. Istnieją odpowiednie wskazania do każdej z tych terapii. Leczenie chirurgiczne zależnie od rozległości wycięcia gruczołu tarczowego przebiega między innymi jako całkowite lub subtotalne usunięcie tarczycy bądź usunięcie samego płata gruczołu. Każdy z tych zabiegów jest przypisany do określonej sytuacji.

Wskazaniem do chirurgicznego usunięcia płata tarczycy jest guz pęcherzykowy jednego z płatów, ograniczony tylko i wyłącznie do tego płata. Po zabiegu niezmiernie ważny jest wynik badania histopatologicznego, który mówi, czy zmiana była złośliwa czy łagodna, od czego zależy dalsze postępowanie. Jeżeli guz okazał się złośliwy należy poszerzyć operację o wycięcie drugiego płata oraz regionalnych węzłów chłonnych.

Rak pęcherzykowy tarczycy (łac. carcinoma folliculare) jest rakiem wysokozróżnicowanym i wywodzącym się jak nazwa wskazuje z komórek pęcherzykowych tarczycy. Stanowi 15-20% wszystkich nowotworów złośliwych tarczycy. Etiologia tej zmiany nowotworowej ma podłoże głównie w niedoborze jodu. Albowiem jest to najczęstsza zmiana złośliwa gruczołu tarczowego występująca na terenach endemicznych ubogich w ten pierwiastek. Histopatologiczna budowa guza pęcherzykowego cechuje się tym, że jest otorebkowany, nie wykazuje wyraźnego polimorfizmu jąder, a w utkaniu histologicznym przeważają układu drobnokomórkowe. Wpływa ona na dobór odpowiedniej rozległości zabiegu operacyjnego. Według zgromadzonych dotychczas danych, w 20% przypadków z przedoperacyjnym rozpoznaniem nowotworu pęcherzykowego rozpoznawane są wówczas towarzyszące zatory z komórek nowotworowych wraz z zakrzepicą naczyń w masie guza. Ponadto stwierdza się naciek komórek guza na torebce włóknistej.

Objawy kliniczne, towarzyszące rakowi tarczycy, nie są charakterystyczne. Rozwój i przebieg guzka nowotworowego nie różni się od guzków łagodnych. Dlatego jedynym badaniem umożliwiającym wczesne rozpoznanie zmiany jest biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) pod kontrolą USG.

Cechą charakterystyczną raka pęcherzykowego jest naciekanie naczyń oraz występowanie odległych przerzutów do płuc, wątroby, kości czy mózgu. W dziesięciu procentach przypadków dochodzi do zajęcia węzłów chłonnych. Czasami bywa to pierwszym dostrzegalnym objawem klinicznym. Na podstawie oceny obrazu histologicznego guza można wyodrębnić dwa rodzaje raka pęcherzykowego, a mianowicie raka minimalnie inwazyjnego i bardzo inwazyjnego.

Rokowanie w raku pęcherzykowym tarczycy jest dobre. Okres 30-letni od operacji cechuje się przeżywalnością w granicach 94-96% u chorych ze stwierdzonymi przerzutami do węzłów chłonnych, bez tych przerzutów przeżywalność jest jeszcze większa i sięga 99%. Oczywiście to również zależy od wieku chorego, w jakim został leczony. Wpływ na pogorszenie rokowania ma obecność odległych przerzutów do narządów. Występują częściej u chorych z rakiem o maksymalnej inwazyjności, zazwyczaj u osób starszych. Kolejnym czynnikiem wpływającym negatywnie na rokowanie i wyleczenie jest wielkość guza, która wprost proporcjonalnie koreluję z obecnością przerzutów odległych.

Kwalifikacja do zabiegu chirurgicznego usunięcia płata gruczołu tarczowego

Rozpoznanie wstępne guzków tarczycy może być postawione już podczas badania pacjenta przez lekarza pierwszego kontaktu. Stwierdzenie zmian guzkowych badaniem palpacyjnym jest wskazaniem do skierowania chorego na dalsze badania. Kolejnym etapem jest zrobienie USG gruczołu tarczowego i okolicznych węzłów chłonnych szyi oraz skierowanie pacjenta do specjalisty, endokrynologii. Ten na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego pacjenta oraz wykonanych badaniach dodatkowych, w tym USG oraz późniejszej biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej.

Na podstawie przeprowadzonych badań, w szczególności badania biopsyjnego, w którym stwierdzono podejrzenie guza pęcherzykowego jednego z płatów przy braku zmian w płacie przeciwległym, można zakwalifikować chorego do leczenia, a mianowicie chirurgicznego usunięcia płata tarczycy wraz z węziną.

Badania przed zabiegiem hemotyreoidektomii

  • podstawowe badania laboratoryjne (morfologia krwi, poziom elektrolitów (sód, potas), parametry układu krzepnięcia (APTT, PT, INR, fibrynogen), mocznik, kreatynina, badanie ogólne moczu, oznaczenie grupy krwi),
  • badania laboratoryjne oceniające funkcję gruczołu tarczowego (poziom wolnych hormonów tarczycy FT3, FT4 i kalcytoninę, poziom tyreotropiny w surowicy),
  • USG gruczołu tarczowego,
  • Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC),
  • RTG klatki piersiowej,
  • Badanie scyntygraficzne tarczycy,
  • Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny.

Dobór odpowiednich badań może się różnić w zależności od rozpoznanej choroby oraz od stosowanego algorytmu diagnostycznego przez lekarza prowadzącego i wykonującego zabieg. Ponadto, w postępowaniu prowadzącym do skierowania pacjenta na odpowiednią terapię, niezbędny jest pełen panel badań oceniających pracę gruczołu tarczowego. Wykonywany jest pomiar stężeń tyreotropiny (TSH) w surowicy oraz wolnych hormonów gruczołu (FT3 i FT4). W diagnostyce ważne również jest badanie scyntygraficzne tarczycy przy użyciu izotopów pierwiastków promieniotwórczych (technetu-99mTc oraz jodu-131I) i na podstawie wychwytu podanego wskaźnika określenie charakteru guzka w terminologii guzka „gorącego” czy „zimnego”.

Lekarz endokrynolog, po przeprowadzonym procesie diagnostycznym i w przypadku podjęcia decyzji o leczeniu radykalnym, kieruje pacjenta z wszystkimi wynikami do specjalisty chirurgii ogólnej i endokrynologicznej, a tam jest on kwalifikowany do zabiegu. Ze względu na trudność techniczną zabiegu, operacyjne usunięcie tarczycy powinno być wykonywane w wysoce specjalistycznych placówkach, gdzie zabiegu podejmują się doświadczeni lekarze.

wybierz miasto, w którym chcesz wykonać operację
Sprawdź ofertę »

Przygotowanie chorego do zabiegu hemityreoidektomii

Pacjent zakwalifikowany do zabiegu musi być odpowiednio przygotowany. Chory powinien być w stanie eutyreozy, czyli stanu prawidłowej ilości hormonów tarczycy w organizmie. Wykonane badania laboratoryjne oznaczające poziom tyreotropiny (TSH) w surowicy oraz wolnych hormonów tarczycy (FT3 i FT4), a na ich podstawie, w zależności czy jest to hiper- czy hipotyreoza, wdrażane jest odpowiednie leczenie. Przygotowanie do zabiegu pacjenta w nadczynności gruczołu tarczowego zazwyczaj wymaga kilkutygodniowego podawania tyreostatyków, zaś w przypadku niedoczynności tarczycy konieczna jest suplementacja uzupełniająca poziom hormonów.

Konieczne jest również wykonanie badań oceniających stan ogólny pacjenta, które wymagane są przed większością zabiegów. Należy wykonać podstawowe badania laboratoryjne, w tym morfologię krwi, poziom elektrolitów w surowicy (sód, potas), mocznik i kreatyninę, stężenie glukozy, badanie ogólne moczu oraz podstawowe parametry układu krzepnięcia (APTT – czas koalinowo-kefalinowy, PT – czas protrombinowy, INR – wystandaryzowany współczynnik czasu protrombinowego oraz fibrynogen.

Ponadto powinno być wykonane badanie rentgenowskie klatki piersiowej oraz elektrokardiograficzne (EKG). Przed planowanym zabiegiem konieczne jest oznaczenie krwi pacjenta i zamówienie rezerwy zabezpieczającej możliwe krwawienie podczas operacji. W aspekcie możliwych powikłań ważne jest wykonania badania foniatrycznego oceniające ruchomość fałdów głosowych zarówno przed jak i po zabiegu.

Operacyjne usunięcie płata tarczycy wykonywane jest w znieczuleniu ogólnym. Na dzień przed zabiegiem chory rozmawia z anestezjologiem. Na podstawie rozmowy i wypełnienia ankiety anestezjologicznej zachodzi anestezjologiczna kwalifikacja do zabiegu. Dodatkowo w tym samym dniu chirurg w rozmowie przedzabiegowej informuje pacjenta o planowanym zakresie całej procedury czy ewentualnych powikłaniach. W dzień przed wykonywaną operacją chory otrzymuje dietę lekkostrawną, a od godzin wieczornych pozostaje na czczo.

Przebieg zabiegu wycięcia płata tarczycy wraz z węziną

Zabieg hemityreoidektomii wykonywany jest przez doświadczonego specjalistę chirurgii ogólnej i endokrynologicznej. Cała procedura przebiega w znieczuleniu ogólnym, więc pacjent nie odczuwa żadnego bólu, a nad wszystkim czuwa lekarz anestezjolog. Chory układany jest w takiej pozycji, aby stworzyć jak najlepsze warunki do technicznego przeprowadzenia zabiegu. Zazwyczaj jest to pozycja Fowlera lub pośrednia Fowlera. Jest to odwrotność pozycji Trendelenburga, nazywana czasami ułożeniem anty-Trendelenburga. Pacjent jest tak ułożony, by jego oś długa ciała z osią łóżka tworzyły zależnie od rodzaju kąt od 30 do 45 stopni. W celu jak najlepszego dostępu do gruczołu tarczowego, głowa chorego jest odgięta do tyłu, a skóra szyi naprężona.

Na początku operator zaznacza linię cięcia. Przebiega ona zazwyczaj około 2-3 cm nad wcięciem jarzmowym mostka i biegnie wzdłuż Linii Langera. Obowiązującym standardem jest kołnierzowe cięcie Kochera, mianowicie poprzeczne do osi długiej szyi, łukowate nacięcie o długości około 5-7 cm. Skóra i tkanka podskórna zostają przecięte i odsunięte od mięśni, a do ich przytrzymania używane są niewielkich rozmiarów haki. W dalszym etapie chirurg przechodzi do rozwarstwienia mięśni podgnykowych, a czasami do ich poprzecznego przecięcia, które jest konieczne gdy tarczyca jest znacznie powiększona.

Kolejny etap operacji jest bardzo ważny i polega na wypreparowaniu nerwu krtaniowego wstecznego. Jest wiele anatomicznych możliwości przebiegu nerwu i każdy operator ma własną, wypracowaną technikę jego odsłonięcia. Ostatnio uznanie wśród wielu chirurgów zyskał neuromonitoring, czyli system śródoperacyjnego monitorowania nerwów. Zapewnia on bardzo precyzyjną lokalizację nerwów krtaniowych, co pozwala na zminimalizowanie ryzyka jego uszkodzenia podczas operacji.

Kiedy mięśnie pokrywające gruczoł są już w pełni uniesione i odciągnięte, operator wprowadza palec wskazujący w głąb pola operacyjnego i ocenia zmiany na gruczole. Na tym etapie pozostaje decyzja o tym, czy planowana hemityreoidektomia będzie przeprowadzona zgodnie z planem, czy też zabieg będzie wymagał większej doszczętności. Lekarz bardzo dokładnie ocenia wielkość gruczołu, jego konsystencję, ułożenie i stopień zrostów z otaczającymi tkankami. Ponadto szuka płatu piramidowego, dokonuje oceny grubości węziny oraz ocenia regionalne węzły chłonne. W momencie wyczucia powiększenie węzłów chłonnych, chirurg je wycina i wysyła do doraźnego badania histopatologicznego wraz z wycinkiem z płata gruczołu. Jeżeli w badaniu śródoperacyjnym rozpoznane zostaną przerzuty do węzłów chłonnych, operacja ulega poszerzeniu o całkowite wycięcie gruczołu tarczowego. Przy wycięciu płata tarczycy chirurg odciąga gruczoł od tchawicy, zakłada kleszczyki hemostatyczne wokół płata i wycina go wraz z węziną.

Ostatnim etapem zabiegu jest zamknięcie rany z pozostawieniem drenu ssącego Redona, który ma za zadanie odprowadzenie treści surowiczo-krwistej z pola operacyjnego. Pozwala to zmniejszyć ryzyko powikłania, jakim może być powstanie krwiaka, który może doprowadzić do zaburzeń oddychania.

Zalecenia pozabiegowe po hemityreoidektomii

Zabieg usunięcia płata tarczycy trwa zazwyczaj od 40 do 60 minut. Chory zostaje wypisany ze szpitala na drugi dzień od zabiegu. W tym czasie ważne jest zachowanie odpowiedniej opieki pooperacyjnej. Baczna obserwacja pacjenta pozwala na uniknięcie powikłań zagrażających zdrowiu. Rzadkim, ale możliwym powikłaniem jest tworzenie się krwiaka i wzrost objętości szyi z powodu krwotoku, który może doprowadzić do ucisku tchawicy i wystąpienia objawów niewydolności oddechowej. Konieczne wtedy staje się ponowne otworzenie rany na sali operacyjnej. Ponadto zdarzający się bardzo rzadko świst krtaniowy może wynikać z innej przyczyny, a dokładnie być skutkiem obrzęku krtani. W tym wypadku pacjent wymaga ponownej intubacji na sali operacyjnej i powinna ona być przeprowadzona przez doświadczonego anestezjologa, albowiem niepowodzenie zabiegu będzie skutkowało koniecznością wykonania tracheotomii.

Innym ważnym badaniem pooperacyjnym jest foniatryczna ocena strun głosowych. Za pomocą obrazowania fałdów głosowych w badaniu stroboskopowym krtani można upewnić się, czy nie doszło do uszkodzenia nerwów krtaniowych wstecznych. Jeżeli operacja przebiegła zgodnie z planem i drugi płat tarczycy został oszczędzony, niedoczynność przytarczycy oraz niedoczynność gruczołu tarczowego nie stanowią problemu. Jednak zasadny jest pomiar poziomu tyreotropiny i wolnych hormonów tarczycy w surowicy.

Chory z oddziału chirurgicznego zostaje wypisany do domu z odpowiednimi zaleceniami. Ma zgłosić się na zdjęcie szwów do poradni chirurgicznej po 7 dniach od wypisu oraz po odbiór wyniku badania histopatologicznego wyciętej zmiany po okresie 2-3 tygodni. Dodatkowo dostaje odpowiednie środki farmakologiczne - heparynę drobnocząsteczkową, którą powinien przyjmować codziennie w iniekcjach podskórnych w brzuch przez 10 dni, a jeśli przyjmował osłonę antybiotykową podczas pobytu, to dostaje również dany antybiotyk. Ponadto pacjent otrzymuje szczególne instrukcje dotyczące pielęgnacji pooperacyjnej rany, zmiany opatrunku oraz osiągnięcia jak najlepszego wyglądu blizny. W tym celu zalecane są maści bądź żele silikonowe, które mogą być stosowane już tydzień po zdjęciu szwów.

Chory wraca do pełnej sprawności już po dwóch tygodniach. Okres rekonwalescencji wymaga powstrzymania się od wzmożonego wysiłku fizycznego, szczególnie siłowego, gdyż nadmierne rozciągnięcie skóry szyi może negatywnie wpłynąć zarówno na samą bliznę, jak i szczelność rany we wczesnym okresie po zabiegu. Ważną informacją jest to, iż bliznę należy chronić przed nadmiernym nasłonecznieniem.

 

Wycięcie jednego płata tarczycy chirurgicznie - ceny w różnych miastach

wybierz miasto, w którym chcesz wykonać operację
Sprawdź ofertę »

Najpopularniejsze pytania i odpowiedzi na temat operacyjnego leczenia chorób tarczycy

Czy są zalecane badania kontrolne gruczołu tarczowego u osób nie prezentujących objawów klinicznych?

Nie ma dokładnych zaleceń w aspekcie przeprowadzania badań przesiewowych w kierunku chorób gruczołu tarczowego. Jednakże niektórzy endokrynolodzy zalecają kontrolne oznaczenia poziomu tyreotropiny (TSH) oraz przeciwciał anty-TPO w surowicy w okresie ciąży oraz u kobiet planujących ciąże.

Jaki jest koszt usunięcia płata tarczycy wraz z węziną w prywatnej placówce?

Zabieg hemityreoidektomii jest przeprowadzany w państwowych placówkach w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. Jednakże czas oczekiwania na wizytę w specjalistycznej poradni oraz kolejno na planowany zabieg wiąże się ze sporym oczekiwaniem w kolejce. Rozwiązaniem może być wybranie jednej z ofert prywatnych placówek, specjalizujących się w operacjach gruczołu tarczowego. Cena operacyjnego usunięcia płata tarczycy w ofercie prywatnej to około 5 000 zł.

Jaki wpływ ma ciąża na funkcjonowanie gruczołu tarczowego?

W okresie ciąży dochodzi do rozrostu tyreocytów, budujących miąższ gruczołu tarczowego, oraz wzrostu ukrwienia i szybkości przepływu krwi przez gruczoł. Wydzielana w czasie ciąży gonadotropina kosmówkowa (HCG) wpływa na wzrost syntezy hormonów tarczycy i wychwyt jodu z surowicy krwi. Rosnące przesączanie kłębuszkowe w czasie ciąży oraz wymieniony wyżej wzrost wychwytu jodu powodują, że zapotrzebowanie ciężarnej na jod ulega zwiększeniu. Ponadto, pod wpływem estrogenów dochodzi do zwiększenia syntezy swoistych białek nośnikowych dla hormonów tarczycy i dochodzi do ich podwojenia w II trymestrze ciąży.

Oba procesy tworzą stan równowagi hormonalnej w czasie trwania ciąży. Fizjologicznie w pierwszym miesiącu ciąży dochodzi do wzrostu wydzielania tyroksyny o około 40%, a następnie w trzecim już o około 75%. "Bariera łożyskowa", oddzielająca krążenie matczyne od płodowego nie przepuszcza tyreotropiny (TSH), a także w znacznym stopniu hamuje przenikanie hormonów tarczycy do krążenia płodowego. Natomiast swobodnie przechodzić mogą jodki i leki przeciwtarczycowe.

Czy schorzenia gruczołu tarczowego mogą mieć wpływ na utrzymanie optymalnej wagi ciała?

Choroby tarczycy mogą przebiegać z nadmiernym, niedostatecznym bądź z prawidłowym wydzielaniem hormonów przez ten gruczoł. Fizjologicznie hormony tarczycy kontrolują szereg przemian metabolicznych w ustroju człowieka. Kiedy dochodzi do zaburzeń w funkcjonowaniu gruczołu, wtedy powoduje to również zaburzenia w metabolizmie, które - zależnie od tego, czy mamy do czynienia z nadczynnością, czy niedoczynnością gruczołu - przybierają postać przeciwstawną.

W przypadku nadmiaru hormonów tarczycy dochodzi do wzrostu przemian metabolicznych, a pacjent odczuwa wzmożony apetyt. Mimo tego dochodzi zazwyczaj do spadku masy ciała. Jeżeli zaś w ustroju istnieje niedobór tyroksyny i trójjodotyroniny, pojawiają się kłopoty związane ze zwolnionym tempem metabolizmu. Chory wówczas skarży się na zmniejszony apetyt, ale mimo przyjmowania mniejszej ilości pokarmów zauważa przybieranie na wadze. Należy wtedy zgłosić się do lekarza w celu pogłębienia diagnostyki i wdrożenia ewentualnego leczenia.

Czy istnieją alternatywne sposoby chirurgicznego leczenia schorzeń tarczycy, zapewniające lepszy efekt kosmetyczny po zabiegu?

Rozwój współczesnej medycyny zmierza w kierunku zapewnienia jak najmniejszej inwazyjności dla organizmu człowieka, a co za tym idzie - zmniejszenia rany pooperacyjnej, szybszego powrotu do pełnej sprawności oraz często zapewnienia jak najlepszego końcowego efektu kosmetycznego. Jak w wielu dziedzinach, tak i w chirurgii endokrynologicznej możliwe jest leczenie minimalnie inwazyjne, którego w tym przypadku nadrzędnym celem jest osiągnięcie jak najmniejszej i / lub najmniej widocznej blizny pooperacyjnej, co jest bardzo ważnym aspektem dla wielu młodych kobiet cierpiących na choroby gruczołu tarczowego.

W coraz większej ilości placówek w Polsce oferowane są wideoskopowe operacje na gruczole tarczowym. Jednak wskazania do tego typu zabiegu są bardzo ściśle sprecyzowane, a dokładnie jest nim wole o objętości nie większej niż 25 ml oraz guzek tarczycy nie przekraczający 3 cm, przy którym nie występują żadne czynniki mogące świadczyć o jego potencjalnej złośliwości. Technika ta również znajduje zastosowanie w leczeniu choroby Gravesa i Basedowa oraz w przypadku najlepiej rokujących raków brodawkowatych tarczycy. Podkreślić należy, iż techniki minimalnie inwazyjne przeciwwskazane są w przypadku zmian nowotworowych gruczołu tarczowego, poza wcześniej wspomnianym, bardzo dobrze rokującym raku brodawkowatym. Niepodważalną zaletą tego typu zabiegów jest zmniejszenie rozmiaru blizny bądź zmiana jej lokalizacji poza obręb szyi. Do wad należy trudność techniczna zabiegu, koszty oraz długi czas jego trwania.Czy i jak zmienia się zapotrzebowanie na jod w okresie ciąży?

Czy i jak zmienia się zapotrzebowanie na jod w okresie ciąży?

Jod w organizmie ludzkim znajduje się przede wszystkim w gruczole tarczowym i jest niezbędny do wytwarzania przez gruczoł hormonów. Ponadto, pierwiastek ten jest jednym z najsilniejszych antyoksydantów i działa ochronnie w procesach zapalnych oraz nowotworowych. Jod nie jest ani magazynowany, ani wytwarzany w organizmie człowieka, dlatego też musi zostać dostarczony wraz z odpowiednią dietą. Średnie dzienne zapotrzebowanie na jod osób dorosłych wynosi około 150 ug, a ciężarnych zapotrzebowanie to wzrasta do 250 ug na dzień. Wynika to z wzmożonego wychwytu tego pierwiastka w surowicy wraz ze wzrostem przesączania kłębuszkowego oraz klirensu jodu w organizmie ciężarnych.

Należy pamiętać jednak o tym, iż nadmierne spożycie jodu w diecie, połączone z dodatkową suplementacją tego pierwiastka, może skutkować wystąpieniem niekorzystnych skutków zdrowotnych, takich jak wymioty, biegunka, ślinotok i podrażnienie błon śluzowych układu oddechowego, a nawet do wystąpienia nadczynności tarczycy.

Źródła: Chirurgia endokrynologiczna Stanisław Cichoń, Lech Pomorski, Choroby chirurgiczne. Diagnoza i leczenie. Nigel Rawlinson, Derek Alderson, Anatomia chirurgiczna i technika zabiegów operacyjnych J.E. Skandalakis, P.N. Skandalakis, L.J. Skandalakis, Fizjologia Człowieka z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej pod redakcją Władysława Z. Traczyka i Andrzeja Trzebskiego, Chirurgia operacyjna, Horst-Eberhard Grewe, K. Kremer, Tom 1, Interna Szczeklika 2012 podręcznik chorób wewnętrznych, Położnictwo i ginekologia Grzegorz H. Bręborowicz, Tom 1, Chirurgia pod redakcją Wojciecha Noszczyka, Tom 1 i 2, Chirurgia. Podręcznik dla studentów medycyny. Jan Fibak, Atlas technik chirurgicznych gruczołów dokrewnych Q.Y. Duh, O.M. Clark, E. Kebebew, Postępy Nauk Medycznych nr 5/2009, Portal medscape, www.termedia.pl, czytelniamedyczna.pl, portal abczdrowie.pl,  Medycyna Praktyczna, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

Wycięcie jednego płata tarczycy chirurgicznie
- kliniki w
Sprawdź ofertę »

Zdjęcia

Dołącz do nas:

Opublikowane na stronach internetowych Tourmedica.pl Sp. z o.o. materiały, informacje oraz ceny nie stanowią oferty handlowej w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego. Korzystanie z serwisu jest równoznaczne z akceptacją regulaminu i polityki prywatności .

Copyright © 2012-2017 Tourmedica.pl Sp. z o.o.

Materiały zamieszczone w serwisie Tourmedica.pl nie są substytutem dla profesjonalnych porad medycznych, diagnozowania lub leczenia. Użytkownik serwisu pod żadnym pozorem nie może lekceważyć porady lekarza lub opóźnić poszukiwania porady medycznej z powodu informacji, jakie przeczytał w serwisie. Tourmedica.pl nie poleca ani nie popiera żadnych konkretnych badań, lekarzy, procedur, opinii lub innych informacji zawartych w serwisie, poleganie na informacjach zawartych na stronie Tourmedica.pl odbywa się wyłącznie na własne ryzyko Użytkownika.

Copyright © 2012-2017 Tourmedica.pl Sp. z o.o.