Wycięcie tarczycy całkowite chirurgicznie

Synonimy: radykalne usuniecie tarczycy, chirurgiczne usunięcie tarczycy, wycinanie tarczycy metoda klasyczną więcej »

Spis treści

Objawy wybranych chorób, leczonych całkowitym usunięciem gruczołu tarczowego

Chorobami, kwalifikującymi się do całkowitej operacji tarczycy (łac. strumectomia totalis bilateralis), są między innymi nowotwory gruczołu tarczowego, a wśród nich rak brodawkowaty, pęcherzykowy i rdzeniasty tarczycy, a także rak niezróżnicowany i anaplastyczny. Poza nowotworowymi zmianami, wskazaniem do totalnego usunięcia tarczycy jest również wole, charakteryzujące się budową wyłącznie guzkową, niektóre wola w przebiegu choroby Hashimoto, choroba Gravesa i Basedowa oraz niektóre wola nawrotowe.

Rak gruczołu tarczowego jest najczęstszym nowotworem złośliwym gruczołów wydzielania wewnętrznego. Według dostępnych danych, roczna zachorowalność na raka tarczycy w Polsce przekracza 1 700 przypadków, a zapadalność różni się zależnie od płci i wynosi odpowiednia około 7,3 u kobiet i 1,7 na 100 000 na rok u mężczyzn. Najczęściej dotyczy chorych między 40 a 50 rokiem życia, choć może wystąpić w każdym wieku.

Rak brodawkowaty tarczycy (łac. carcinoma papillare) jest najczęstszym nowotworem tarczycy, występującym na terenach z dostateczną podażą jodu w diecie. Stanowi od 50 do 85% wszystkich zmian złośliwych gruczołu tarczowego. W Polsce statystyki są podobne i rak brodawkowaty stanowi około 70% nowotworów tarczycy. Wśród czynników etiologicznych można wymienić wiek, płeć żeńską oraz czynniki genetyczne i środowiskowe. Do środowiskowych czynników, predysponujących do powstania zmiany, należy pokrycie oraz przekroczenie zapotrzebowania na jod w diecie. Jest to więc sytuacja odwrotna do przyczyn powstawania raka pęcherzykowego. W Polsce nowotwór ten występuje 4 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn i dotyczy przeważnie kobiet w trzeciej i czwartej dekadzie życia.

Rozpoznanie możliwe jest na podstawie wyniku badania histopatologicznego. Obraz kliniczny pacjenta nie różni się od innych schorzeń tarczycy przebiegających z guzkowym rozrostem gruczołu. Dlatego jedynym badaniem, umożliwiającym wczesne rozpoznanie zmiany, jest biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego. Rozpoznanie morfologiczne w badanej zmianie opiera się na wystąpieniu cech charakterystycznych dla budowy komórek guza oraz obecności brodawek w jego strukturze.

Na podstawie badania, ze względu na budowę histologiczną można wyróżnić kilka typów tego nowotworu, między innymi kwasochłonną, pęcherzykową, klasyczną, wysokokomórkową oraz twardniejącą. Postacią, która wymaga szczególnego wyróżnienia, jest rak brodawkowaty o wielkości mniejszej niż 1 cm, określany wówczas mikrorakiem. Według definicji ,ustanowionej przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) wraz z Międzynarodową Unią Walki z Rakiem (UICC), mikrorak odnosi się do guza brodawkowatego do 1 cm, który został rozpoznany w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym. Jest to jedyne pooperacyjne rozpoznanie raka brodawkowatego tarczycy, które upoważnia lekarza do nie podjęcie reoperacji w celu zwiększonej doszczętności, gdy ta na przykład obejmowała tylko częściowe wycięcie gruczołu. Według dostępnych danych statystycznych, guzy te stanowią od 1 do 36 % wszystkich raków brodawkowatych.

Na leczenie tej zmiany nowotworowej składa się z radykalnego leczenia chirurgicznego obejmujące całkowite usunięcie gruczołu tarczowego wraz z regionalnymi węzłami chłonnym oraz leczenia uzupełniającego radiojodem. Rokowanie zależy od postaci histologicznej guza oraz od stopnia zaawansowania. Czynnikami pogarszającymi rokowanie jest wiek > 45 roku życia oraz płeć męska. Dwadzieścia lat po radykalnym leczeniu raka brodawkowatego tarczycy przeżywa 80-90% leczonych.

Kwalifikacja do zabiegu całkowitego usunięcia tarczycy

Rozpoznanie i kwalifikacja do ewentualnego zabiegu stawiana jest przez lekarza specjalistę chirurgii ogólnej i endokrynologicznej na podstawie wnikliwego badania podmiotowego i przedmiotowego pacjenta. Bardzo ważną rolę odgrywają badania dodatkowe, a jednym z najważniejszych badań jest USG tarczycy i węzłów chłonnych szyi. Jeżeli w obrazie lekarz rozpozna cechy, mogące świadczyć o złośliwości zmiany, pacjent kierowany jest na kolejne badania. Konieczna jest wówczas biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC).

Cechami obrazu ultrasonograficznego, skłaniającymi do pogłębienia diagnostyki, są cechy przerzutów do węzłów chłonnych, cechy nacieku torebki guza lub okolicznych narządów oraz obecność mikrozwapnień w zmianie. W przypadku wola wieloguzkowego konieczne jest wykluczenie zmian złośliwych w 3-4 guzkach o największym ryzyku ich wystąpienia. Innym wskazaniem od wykonania biopsji zmiany jest wole, odznaczające się dużą tkliwością i bolesnością podczas badania palpacyjnego lub wyczuwalnej wzmożonej spoistości zmiany. Ostateczne rozpoznanie stawiane jest na podstawie badania histopatologicznego wycinka pobranego podczas operacji.

Badania przed operacją całkowitego usunięcia gruczołu tarczowego

  • podstawowe badania laboratoryjne (morfologia krwi, poziom elektrolitów, parametry układu krzepnięcia, mocznik, kreatynina, badanie ogólne moczu, oznaczenie grupy krwi),
  • badania laboratoryjne oceniające funkcję gruczołu tarczowego (poziom wolnych hormonów tarczycy FT3, FT4 i kalcytoninę, poziom tyreotropiny w surowicy),
  • oznaczenie przeciwciał przeciwtarczycowych (anty-TSHR, anty-TPO, anty-Tg),
  • USG gruczołu tarczowego,
  • Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC),
  • RTG klatki piersiowej,
  • Badanie scyntygraficzne tarczycy,
  • Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny.

Ostateczny pakiet zleconych badań może się różnić w zależności od rozpoznanej choroby, a także zależy od decyzji lekarza prowadzącego i wykonującego zabieg. Całość uzupełniana jest badaniami dokładnie oceniającymi funkcjonowanie tarczycy. Pomiar jej hormonów (FT3 i FT4), tyreotropiny (TSH) są nieodzowną częścią prawidłowo przeprowadzonej diagnostyki chorób gruczołu tarczowego. Pomocne jest również scyntygraficzne badanie gruczołu przy użyciu promieniotwórczych pierwiastków (99mTc, 131I), które mówi o zaburzeniach w wychwycie znacznika promieniotwórczego przez gruczoł oraz zapewnia identyfikację tzw. guzków zimnych i gorących. 

Zabieg powinien być przeprowadzany w wysoko wykwalifikowanych placówkach, specjalizujących się w chirurgicznym leczeniu schorzeń tarczycy. Ze względu na trudność operacji i możliwe powikłania operacja powinna być zarezerwowana doświadczonym chirurgom.

wybierz miasto, w którym chcesz wykonać operację
Sprawdź ofertę »

Przygotowanie do zabiegu totalnego usunięcia tarczycy

Chory, zakwalifikowany do zabiegu operacyjnego z powodu chorób, będących wskazaniem do całkowitego usunięcia gruczołu tarczowego, powinien być do tej operacji odpowiednio przygotowany. Jeżeli choroba gruczołu tarczowego przebiega z nadczynnością lub niedoczynnością tarczycy, niezbędne jest wcześniejsze wprowadzenie chorego w stan eutyreozy. W nadczynności tarczycy osiąga się to poprzez stosowanie leków tyreostatycznych przez odpowiedni okres (około 8-12 tygodni) wraz z lekami uzupełniającymi, np. beta-bloker. W niektórych ośrodkach używany jest sam propranolol, który wymaga kontynuacji suplementacji także po zabiegu (co najmniej 3 dni).

Przed operacją lekarz, operator musi znać dokładnie obecną czynność gruczołu tarczowego. Monitoruje ją przy pomocy pomiaru stężenia w surowicy hormonów (TSH, FT3 i FT4). Powyższe osiągnięcie stanu równowagi hormonalnej ma na celu zminimalizowanie ryzyka wystąpienia przełomu tarczycowego (stan zagrażający życiu, zespół objawów spowodowanych wyrzutem dużej ilości hormonów tarczycy, przebiegającym ze wszystkimi metabolicznymi konsekwencjami, z tachykardią i gorączką).

Ponadto chory, przygotowywany do zabiegu, musi posiadać aktualne podstawowe badania:

  • Wyniki badań biochemicznych - morfologia krwi, elektrolity (sód, potas), mocznik, kreatynina, glukoza,
  • Wyniki podstawowych parametrów układu krzepnięcia krwi - APTT (czas koalinowo - kefalinowy), PT (czas protrombinowy), INR (wystandaryzowany współczynnik czasu protrombinowego), fibrynogen,
  • Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej,
  • Badanie grupy krwi,
  • Aktualne badanie elektrokardiograficzne (EKG),
  • Badanie ogólne moczu.

Ważnym badaniem w aspekcie chirurgii gruczołu tarczowego jest badanie foniatryczne, oceniające stan i ruchomość strun głosowych, zarówno przed jak i po operacji.

W przeddzień zabiegu, chory rozmawia z anestezjologiem, wypełnia ankietę anestezjologiczną i następuje anestezjologiczne zakwalifikowanie chorego do zabiegu. Przed planowaną operacją chory otrzymuje dietę lekkostrawną i w rozmowie z lekarzem prowadzącym jest informowany o planowanej rozległości zabiegu, jego przebiegu i możliwych trudnościach po wykonanej procedurze, takich jak utrudnione mówienie i przełykanie, ból szyi i gardła, chrypka oraz o możliwości zmiany zaplanowanej doszczętności operacji.

Przebieg zabiegu totalnej tyreoidektomii

Zabieg tyreoidektomii przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym. Cała procedura trwa około 2-3 godzin. Pierwszym etapem operacji jest odpowiednie ułożenie chorego, zapewniające jak najlepszy dostęp do pola operacyjnego. Chorego układa się w pozycji Fowlera, z głową odchyloną ku tyłowi, pod łopatki podkładana jest poduszka, a pod głowę okrężna podpórka. Środkiem antyseptycznym przygotowuje się skórę w obrębie pola operacyjnego. Następnie lekarz operator oznacza nitką przebieg linii cięcia skóry. Wykonuje się je na ok. 4 cm szerokości powyżej wcięcia mostka. Jest to tzw. cięcie kołnierzykowe.

W kolejnym kroku dokonuje się cięcia skóry w zaznaczonej wcześniej linii „kołnierzyka” przechodząc wgłąb poprzez powięź powierzchowną szyi. Hemostaza okolicznych naczyń zapewniana jest przy pomocy elektrokoagulacji bądź tradycyjnych jedwabnych nici. Podążając dalej preparuje się płaty skórne i unosi się je, górny do wcięcia chrząstki tarczowatej, a płat dolny do wcięcia szyjnego mostka i utrzymuje się w tym położeniu przy pomocy haków. Pogłębiając cięcie, operator przechodzi przez powięź głęboką do mięśni dachówkowatych szyi, oddziela mięśnie gnykowe i wytwarza dojście do gruczołu tarczowego. Na tym etapie operacji chirurg decyduje o rozległości i doszczętności zabiegu usunięcia tarczycy. Lekarz prowadzący ocenia gruczoł, jego budowę, wielkość, ułożenie i konsystencję, poszukuje płata piramidowego i dokonuje oceny okolicznych węzłów chłonnych oraz wycina te, które są powiększone.

W tym momencie zaczyna się procedura samego usunięcia gruczołu tarczowego. Chirurg przy użyciu specjalnych kleszczyków pociąga płaty tarczycy do przodu i ku środkowi. Ważnym elementem tego etapu operacji jest dokładne podwiązanie żyły tarczowej środkowej. Postępując dalej, lekarz preparuje tkanki rowku tchawiczo-przełykowego i stara się uwidocznić nerw krtaniowy wsteczny, a następnie gruczoły przytarczyczne. Dokładnie preparuje i podwiązuje się naczynia, tętnicę tarczową dolną i górną oraz naczynia dochodzące do górnego płata. W kolejnym etapie oddzielone i wycięte zostają płaty tarczycy od tchawicy, a materiał zostaje wysłany do badania histopatologicznego. Całej procedurze towarzyszy dokładna hemostaza.

Na koniec lekarz operator przeprowadza rewizje w poszukiwaniu przytarczyc. Gdy stwierdzone zostanie ich przerośnięcie, wskazane jest usunięcie trzech z nich i połowy czwartej. Ostatnim etapem całkowitego usunięcia tarczycy jest zszycie rany. Używane są szwy śródskórne oraz klipsy. W polu operacyjnym pozostawia się dren ssący Redona, który ma za zadanie odprowadzenie treści surowiczo - krwistej poza ranę pooperacyjną. Pozwala to zmniejszyć ryzyko powstanie krwiaka i jego ewentualnego ucisku na drogi oddechowe.

Zalecenia po zabiegu całkowitego usunięcia tarczycy

W okresie pooperacyjnym konieczna jest baczna obserwacja pacjenta. Rzadkim, choć możliwym wczesnym powikłaniem jest krwotok, objawiający się wzrostem objętości szyi, a mogący wystąpić ucisk na tchawicę może być przyczyną niewydolności oddechowej. Stan ten wymaga szybkiej pomocy lekarskiej. Mogący wystąpić stridor krtaniowy jest wskazaniem do ponownej wizyty pacjenta na sali operacyjnej, gdzie anestezjolog musi wykonać intubację. Ze względu na możliwe uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego, rutynowym badaniem po operacji usunięcia tarczycy jest badanie oceniające ruchomość strun głosowych. Ważna jest także ocena stanu głosu pacjenta zaraz po wybudzeniu, prosząc go o głośne wypowiedzenie paru zdań.

Sporadycznym powikłaniem, które również wymaga obserwacji w okresie pooperacyjnym, jest hipokalcemia, czyli niedobór wapnia. Jeśli w odpowiednim czasie nie zostanie włączone leczenie może rozwinąć się tężyczka. Aby do tego nie dopuścić, pielęgniarka obserwuje chorego po zabiegu i każde możliwe objawy, takie jak mrowienie wokół palców czy, ust zgłasza lekarzowi. Bada również objaw Chvostka (objaw na tężyczkę utajoną: hipokalcemia sprawia, że pod wpływem delikatnego opukiwania policzka w przebiegu nerwu twarzowego, mięśnie mimiczne twarzy gwałtownie się kurczą). Pobierana jest również krew w celu pomiaru poziomu wapnia i fosforu w surowicy. Odpowiednie postępowanie po zabiegu pozwala uporać się z bólem pooperacyjnym. Pacjent układany jest w pozycji półwysokiej lub wysokiej i zależnie od natężenia dolegliwości podawane są środki analgetyczne według zaleceń lekarskich.

Codziennie pielęgniarka w asyście lekarza dokonuje zmiany opatrunku, a lekarz ogląda ranę pooperacyjną. Pacjent wychodzi ze szpitala po 3-4 dniach z odpowiednimi zaleceniami. Ma on zgłosić się do poradni chirurgicznej na zdjęcie szwów po 7 dniach od zabiegu. Przez ten czas powinien utrzymywać opatrunek, a ranę przemywać najlepiej szarym mydłem i dostępnymi środkami dezynfekującymi typu octanisept. Przez okres dwóch tygodni chory powinien unikać nadmiernego wysiłku fizycznego, by nie doszło do rozejścia się rany i powiększenia blizny. Po całkowitym wygojeniu w walce z blizną pomocne są różne maści, w tym kolagenowe itp.

Pacjent po operacji tarczycy musi kontrolować okresowo stężenia hormonów tarczycy (FT3 i FT4) oraz tyreotropinę. Ponadto chory wraz z gruczołem traci źródło produkcji jego hormonów, a zatem do końca życia wymaga suplementacji hormonów tarczycy, a dokładnie lewotyroksyny w odpowiedniej dawce. Po 2-3 tygodniach chory zobowiązany jest do odbioru wyniku histopatologicznego. Zależnie od wyniku tego badania wdrażane jest dalsze postępowanie. W przypadku zdiagnozowania zmiany nowotworowej konieczna jest scyntygrafia całego ciała oraz możliwa jest konieczność leczenia uzupełniającego przy użyciu radiojodu.

 

wybierz miasto, w którym chcesz wykonać operację
Sprawdź ofertę »

Najpopularniejsze pytania i odpowiedzi na temat operacyjnego leczenia chorób tarczycy

Czy nieleczona nadczynność tarczycy może być zagrożeniem dla matki w ciąży?

Nadczynność tarczycy występuje 10 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Według statystyk i prognoz, co 60 kobieta zachoruje w ciągu życia na nadczynność tarczycy. Problem ten dotyczy często młodych kobiet, więc istnieje ryzyko, że pojawi się również w okresie ciąży. Dostępne dane informują, że choroba ta występuje u 0,2 - 0,55% ciężarnych. Nieleczona hipertyreoza stanowi zagrożenie dla matki i płodu. Powoduje wzrost ryzyka poronienia, porodu przedwczesnego, małej masy urodzeniowej dziecka oraz wystąpienia przełomu tarczycowego w czasie porodu, co jest bezpośrednim zagrożeniem życia dla matki. Prawie wszystkie przypadki hipertyreozy w ciąży są wynikiem choroby Gravesa i Basedowa. Występujące w tym schorzeniu przeciwciała anty-TSHR mają zdolność przenikania przez łożysko, dzięki czemu mogą wywołać u noworodka przejściową nadczynność gruczołu tarczowego. Ponadto u 10% noworodków matek leczonych tyreostatykami obserwuje się wystąpienie wola.

Nadczynność tarczycy, zdiagnozowaną po raz pierwszy w ciąży, należy różnicować z fizjologicznym wzrostem aktywności gruczołu tarczowego, który ustępuje samoistnie przed 20 tygodniem ciąży i nie wymaga leczenia farmakologicznego. Podstawą leczenia tyreotoksykozy w trakcie ciąży jest stosowanie tyreostatyków w możliwie najmniejszych skutecznych dawkach. W I trymestrze wskazany jest propylotiouracyl, w kolejnych okresach lekiem z wyboru jest tiamazol. Należy jednak pamiętać, iż te leki przenikają przez łożysko i mogą indukować u noworodka powstanie wola oraz niedoczynność tarczycy.

Kiedy można zacząć ćwiczyć po operacji tarczycy?

Powrót do pełnego zdrowia to kwestia indywidualna, ale przeważnie trwa od 3 do 4 tygodni. W tym okresie dochodzi do wygojenia rany pooperacyjnej. Według zaleceń, chory po operacji tarczycy powinien unikać wzmożonego wysiłku przez okres dwóch tygodni: w tym czasie niewskazane jest nadmierne rozciąganie skóry szyi, co grozi rozejściem się rany lub też powiększeniem i przerastaniem blizny, a to bezpośrednio przyczynia się do złego efektu kosmetycznego. Całkowity czas powrotu do ćwiczeń zależy więc od ich rodzaju, od indywidualnych predyspozycji oraz od postępu w procesie gojenia się rany.

Czy po zabiegu mogą pojawić się kłopoty z oddychaniem?

Jednym z możliwych powikłań po zabiegach operacyjnych na tarczycy jest zbieranie się krwi w obrębie rany pooperacyjnej i tworzenie się krwiaka. W momencie osiągnięcia znacznych rozmiarów może on zacząć uciskać tchawicę, powodując na początku duszność i doprowadzając nawet do niewydolności oddechowej. Stan ten wymaga ponownego otwarcia rany pooperacyjnej na oddziale. Dlatego niezmiernie ważna jest odpowiednia opieka i obserwacja po zabiegu przez wysoce wykwalifikowany personel.

Uczucie duszności może być także spowodowane przez obrzęk krtani czy też zapadnięcie się chrząstek. Występują wówczas objawy świstu krtaniowego. Inną możliwą, choć bardzo rzadką przyczyną zaburzeń oddychania może być porażenie nerwów krtaniowych wstecznych. Ryzyko tego powikłania wzrasta wraz z liczbą operacji na gruczole.

Czy wole tarczycy może być przekazywane z pokolenia na pokolenie?

Wole tarczycy powstaje w wyniku współdziałania wielu czynników, w tym niedoboru jodu, działania substancji wolotwórczych i hormonów płciowych oraz predyspozycje dziedziczne. Można wyróżnić tzw. wole rodzinne, występujące znacznie częściej u dzieci, których rodzice byli również dotknięci schorzeniem tarczycy. Wynika to z dyshormonogenezy - zaburzeń w tworzeniu hormonów na etapie ich syntezy, u źródeł których leży niedobór enzymów, syntetyzujących hormony tarczycy.

W patogenezie rodzinnego występowania wola również udział swój mają zespoły wielogruczołowe (np. MEN-2a) oraz oporność tkanek na hormony tarczycy. U dużej liczby chorych z wolem obojętnym stwierdza się obecność swoistych immunoglobulin, działających na gruczoł tarczowy i powodujących jego rozrost. Ponadto u wielu chorych z tzw. wolem rodzinnym wykazywano różne defekty enzymatyczne, uniemożliwiające prawidłowe wytwarzanie hormonów, między innymi defekty peroksydacji, dejodynacji, defekty pułapki jodowej czy zaburzenia w addycji jodotyrozyn.

Czy po usunięciu tarczycy należy wykonywać kontrolne USG tarczycy?

Postępowanie po zabiegu i ewentualne konieczne i możliwe badania dodatkowe zależą od przyczyny wykonania operacji całkowitego usunięcia gruczołu tarczowego. Przy zmianach łagodnych, w przypadku choroby Gravesa i Basedowa, wola w przebiegu choroby Hashimoto badanie ultrasonograficzne tarczycy nie jest wymagane. Jednak kiedy operowana była zmiana o charakterze złośliwym, wtedy okresowe badanie USG gruczołu jest jak najbardziej zasadne. O wszystkim decyduje lekarz prowadzący chorego i jest to decyzja indywidualnie dobierana do każdego pacjenta.

Czy istnieją skutki uboczne suplementacji hormonów tarczycy?

Podczas przyjmowania lewotyroksyny praktycznie nie występują żadne skutki uboczne, a jeśli już, to zdarzają się bardzo rzadko. Działania niepożądane, mogące wystąpić w trakcie farmakoterapii lewotyroksyną, częściej pojawiają się na początku leczenia jako kołatanie serca, bóle mięśniowe, ból głowy czy przyrost masy ciała. W przypadku zbyt dużych dawek lub przy zbyt szybkim zwiększaniu dawki mogą wystąpić objawy nadczynności tarczycy. Zatrucie tyroksyną leczy się propranololem, cholestyraminą i glikokortykosteroidami.

Źródła: Chirurgia endokrynologiczna Stanisław Cichoń, Lech Pomorski, Choroby chirurgiczne. Diagnoza i leczenie. Nigel Rawlinson, Derek Alderson, Anatomia chirurgiczna i technika zabiegów operacyjnych J.E. Skandalakis, P.N. Skandalakis, L.J. Skandalakis, Fizjologia Człowieka z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej pod redakcją Władysława Z. Traczyka i Andrzeja Trzebskiego, Chirurgia operacyjna, Horst-Eberhard Grewe, K. Kremer, Tom 1, Interna Szczeklika 2012 podręcznik chorób wewnętrznych, Położnictwo i ginekologia Grzegorz H. Bręborowicz, Tom 1, Chirurgia pod redakcją Wojciecha Noszczyka, Tom 1 i 2, Chirurgia. Podręcznik dla studentów medycyny. Jan Fibak, Atlas technik chirurgicznych gruczołów dokrewnych Q.Y. Duh, O.M. Clark, E. Kebebew, Postępy Nauk Medycznych nr 5/2009, Portal medscape, www.termedia.pl, czytelniamedyczna.pl, Medycyna Praktyczna, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed.

Wycięcie tarczycy całkowite chirurgicznie
- kliniki w
Sprawdź ofertę »

Zdjęcia

Dołącz do nas:

Opublikowane na stronach internetowych Tourmedica.pl Sp. z o.o. materiały, informacje oraz ceny nie stanowią oferty handlowej w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego. Korzystanie z serwisu jest równoznaczne z akceptacją regulaminu i polityki prywatności .

Copyright © 2012-2017 Tourmedica.pl Sp. z o.o.

Materiały zamieszczone w serwisie Tourmedica.pl nie są substytutem dla profesjonalnych porad medycznych, diagnozowania lub leczenia. Użytkownik serwisu pod żadnym pozorem nie może lekceważyć porady lekarza lub opóźnić poszukiwania porady medycznej z powodu informacji, jakie przeczytał w serwisie. Tourmedica.pl nie poleca ani nie popiera żadnych konkretnych badań, lekarzy, procedur, opinii lub innych informacji zawartych w serwisie, poleganie na informacjach zawartych na stronie Tourmedica.pl odbywa się wyłącznie na własne ryzyko Użytkownika.

Copyright © 2012-2017 Tourmedica.pl Sp. z o.o.