Korekcja odstających uszu

Synonimy: operacja odstających uszu, plastyka odstających uszu, korekta odstających uszu, odstające uszy zabieg operacyjny

Spis treści

Rys historyczny chirurgicznej korekcji odstających uszu

Zabieg korekcji uszu, zwany inaczej otoplastyką wykonywany jest w przypadku odstających uszu i należy do najczęstszych zabiegów chirurgii plastycznej u dzieci. Polega on na modelowaniu chrząstek małżowiny usznej w taki sposób, by uszy nie odstawały.

Historia tej procedury sięga połowy XIX wieku, kiedy to sławny niemiecki chirurg Johann Friedrich Dieffenbach, uważany za pioniera i mistrza chirurgii plastycznej, dokonał pierwszej plastyki uszu (po urazie). Ówczesny zabieg polegał na wycięciu skóry z tylnej powierzchni małżowiny i założeniu szwów. Problem odstających uszu jako defekt kosmetyczny po raz pierwszy w medycznej literaturze pojawia się kilkadziesiąt lat później, kiedy w 1881 roku Ely w dwuetapowej operacji dokonał pierwszej korekcji kosmetycznej odstających uszu. Dalej w 1890 roku zmodyfikował te techniki taka by powstała blizna była jak najmniejsza. Później w tego typu operacjach były wykonywane jeszcze inne cięcia przez Hauck (1884) i Joseph (1896). Różne formy plastyki skóry zostały opisane przez Stettera (1884) Payra (1906). W 1903 roku austriacki chirurg, Robert Gersuny zaobserwował, iż z powodu siły sprężystej samej chrząstki oraz naturalnej elastyczności skóry samo wycięcie skóry nie jest wystarczające do osiągnięcia trwałych efektów w zabiegach otoplastyki. Kilka lat później Luckettowi udało się uzyskać lepsze efekty operacji mającej w założeniu odtworzenie fałfu grobelki, osiągnął to dzięki zastosowaniu poziomych szwów materacowych przy wycięciu skóry i części chrząstki wzdłuż całej grobelki. Jednak efekt przeprowadzonej w taki sposób plastyki uszu nie był zadowalający, miały one ostry i nienaturalny brzeg grobelki.

Próbując udoskonalić metodę, w 1963 roku Converse i Wood-Smith postanowili przeciąć chrząstkę po bokach rekonstruowanej grobelki z następczym zszyciem przeciętych brzegów, co miało dawać uwypuklenie tej przeciętej chrząstki i w ten sposób wytworzenie grobelki.

Niewątpliwie przełomowym okresem w chirurgicznej plastyce odstających uszu był wyżej wspomniany już rok 1963, kiedy to Mustarde użył niewchłanialnych nici materacowych między tylną powierzchnią muszli a czółenkiem. Dzięki temu uzyskiwał odtworzenie fałdu grobelkowego bez wycinania chrząstki.

W obecnej chirurgii plastycznej najpopularniejsze są dwie techniki: Converse’a, przeznaczona dla dorosłych, oraz Mustarde’a, stosowana głównie u dzieci. Obie są uzupełniane dodatkowymi etapami, mającymi na celu późniejsze łatwiejsze ułożenie ucha, a dokładnie nacinanie chrząstki czy założenie dodatkowo szwów między muszlą a okostną wyrostka. Należy jednak podkreślić, iż dana technika powinna być zawsze dobierana indywidualnie do konkretnego pacjenta.

Przegląd badań, opublikowany przez Weerda (zawierający ponad 94 artykuły na temat technik, wykorzystywanych w otoplastyce) jasno wskazuje na konieczność indywidualnego wyboru odpowiedniej techniki w korekcji odstających uszu, ponieważ anatomiczna odmienność tego problemu u pojedynczego człowieka musi być zawsze brana pod uwagę.

Kto jest kandydatem do zabiegu otoplastyki?

Dostępne dane statystyczne, przedstawione przez Międzynarodowe Towarzystwo Estetycznej Chirurgii Plastycznej (ISAPS) mówią, że na świecie w 2013 roku zostało przeprowadzonych ponad 23 miliony zabiegów kosmetycznych. Korekcja odstających uszu jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów chirurgii plastycznej u mężczyzn i najczęściej wykonywanym zabiegiem plastycznym u dzieci.

Korekcja odstających małżowin usznych wykonywana jest zarówno u dzieci, jak i u dorosłych pacjentów. Problem odstających małżowin usznych dotyczy 5% populacji i jest jedną z najczęściej występujących wad wrodzonych u dzieci. Stan ten szczególnie u dzieci może być przyczyną wielu kompleksów i niepotrzebnego stresu. Istnieją instrumentalne metody korygujące wygląd takich uszu, które mogą być zastosowane także u najmłodszych. Chirurgiczna korekcja uszu powinna być wykonywana u dzieci mających więcej niż sześć – siedem lat, kiedy to chrząstka osiągnęła odpowiednią konsystencją i dojrzałość. W tym wieku wielkość małżowiny usznej jest już prawie taka jak u dorosłych. Nie wykonuje się zabigu otoplastyki u młodszych dzieci.

Ze względu na konieczność zastosowania pełnej narkozy u najmłodszych dzieci, zalecanym przez wielu lekarzy najbardziej odpowiednim wiekiem  na przeprowadzenie zabiegu jest okres, w którym dziecko ma już 13-14 lat, u których to już dzieci można zastosować znieczulenie miejscowe. Nie należy przymuszać dziecka do zabiegu, należy przede wszystkim zwrócić uwagę na jego odczucia i mieć pewność czy dziecko chciałoby zmienić wygląd swoich uszu. Dzieci, które cierpią z powodu odstających uszu i są zdecydowane na wykonanie zabiegu lepiej współpracują z lekarzem i czują się bardziej zadowolone i szczęśliwe widząc efekt zabiegu i takie dzieci są najlepszym kandydatem do zabiegu otoplastyki.

wybierz miasto, w którym chcesz wykonać zabieg
Sprawdź ofertę »

Odstające uszy – złożony psycho-fizyczny problem nie tylko dzieci

Odstające uszy są jedną z częstszych deformacji wrodzonych okolicy głowy i szyi. Według statystyk, problem ten dotyka około 5% populacji (choć są to dane subiektywne). Nieprawidłowość ta nie jest zazwyczaj związana z innymi wadami bądź zespołami wad wrodzonych, a uznawana jest za defekt natury estetycznej. Jedynie u 8% pacjentów problem odstających uszu występuje rodzinnie. W przybliżeniu u 61% dzieci z tą wadą, może ona być zdiagnozowana już po urodzeniu. Dzieci te prezentują charakterystyczne anatomiczne cechy, wśród których wystąpić mogą między innymi:

  • brak wykształconego fałdu grobelkowego lub płaski fałd grobelki powodujący zawijanie się ucha do przodu (odpowiada za 50% przypadków odstających uszu)
  • obecność dużej, głębokiej muszli małżowiny usznej, która powoduje oddalenie obrąbka ucha od czaszki
  • niewystarczająco wykształcony obrąbek ucha
  • nieprawidłowości płatka małżowiny usznej
  • obecność guzka Darwina i występujące wówczas tzw. ucho filiżankowe lub zwinięte
  • zwisanie górnej części małżowiny usznej przy zachowanej grobelce i muszli - ucho zwisające
  • ucho Machiavellego i satyra, kiedy to górna część małżowiny jest duża, miękka, płaska i zbytnio oddalona od czaszki

Początek odstawania uszu obserwowany jest już w życiu płodowym, a dokładnie między 3 a 4 miesiącem życia płodowego. Kiedy w tym okresie dochodzi do niecałkowitego wykształcenia i zwinięcie grobelki dochodzi do wytworzenia kąta muszlowo – łódkowego większego niż 90°, co powoduje odstawanie małżowin usznych od czaszki. Poza czynnikami genetycznymi, wśród możliwych przyczyn odpowiedzialnych za nadmierne odstawanie uszu od czaszki wymienić należy wszelakie urazy uszu czy też ich zbyt szybki wzrost w stosunku do innych części ciała.

Podczas gdy w krajach Dalekiego Wschodu odstające uszy utożsamiane są z oznaką wielkiego szczęścia, tak w zachodnim społeczeństwie wygląd nadmiernie odstających małżowin usznych tak pozytywnych emocji już nie budzi.

Zaburzenia estetyki wyglądu odstających uszu sprawiają, iż problem ten przybiera wiele płaszczyzn. Takie dzieci często stają się przedmiotem werbalnej i fizycznej przemocy wśród rówieśników, co niekorzystnie przekłada się na psychologiczny i społeczny aspekt ich życia. Często są one narażone na dodatkową presję psychologiczną pod postacią dokuczania w szkole bądź przedszkolu, co bezpośrednio przekłada się na niską samoocenę i brak wiary w siebie dotkniętego problemem odstających uszu dziecka. Długo trwający powyższy stan może przyczyniać się do stopniowej izolacji społecznej takich dzieci.

Schwentner i wsp. przeprowadził badanie, polegające na wypełnieniu ankiety przez pacjentów, zakwalifikowanych do zabiegu otoplastyki, oceniające ich stan emocjonalny przed i po zabiegu. Wyniki tego retrospektywnego badania wykazały o wiele lepsze nastawienie do życia, zwiększenie wiary i pewności siebie, bez istotnej różnicy między kobietami a mężczyznami poddanymi badaniu. Ponadto, inne wyniki badań zwróciły uwagę na większą skłonność do depresji, osiąganie słabszych wyników w szkole, niższą samoocenę oraz więcej problemów społeczno-komunikacyjnych u dzieci z odstającymi małżowinami usznymi.

Te wszystkie problemy sprawiają, iż zabieg korekcji odstających uszu zalecany jest w wieku 6-7 lat, kiedy to dziecko nie podjęło jeszcze nauki w szkole lub dopiero ją zaczyna. Należy jednak pamiętać, że odstające uszy nie zawsze doprowadzają do takich problemów i samo dziecko nie odczuwa żadnych nieprzyjemności z tym związanych. Uznaje się, że sześcioletni maluch jest już w stanie dostarczyć nam dość wiarygodnych informacji na temat psychologicznego aspektu problemu z innymi dziećmi związanego z odstającymi uszami. Często bowiem zdarza się, iż to rodzice stoją za koniecznością zabiegu, podczas gdy samo dziecko nie widzi w tym żadnego problemu. Dlatego też wskazania do zabiegu powinny być zawsze indywidualnie omawiane zarówno z rodzicami jak i z dzieckiem, tak by uniknąć ewentualnych nieporozumień już na wczesnym etapie leczenia.

Zabiegowi otoplastyki poddają się nie tylko dzieci, ale również dorośli, niezadowoleni z wyglądu swoich uszu. W ich przypadku podobnie, choć w mniejszym stopniu, odstające uszy mogą decydować o niskiej samoocenie i braku wiary w siebie. Procedura ta może być lekiem na związane z tym kompleksy.

Jakie znieczulenie jest stosowane w trakcie zabiegu korekty odstających uszu?

W przypadku małych dzieci zabieg korekcji odstających małżowin usznych przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym. Podczas zabiegu dziecko będzie spało i nie będzie pamiętać jego przebiegu. U dzieci starszych i dorosłych preferowane jest znieczulenie miejscowe z jednoczesnym podaniem leków sedatywnych (uspokajających) przed i po zabiegu, tak by zabieg i okres wczesnopozabiegowy przebiegał bezstresowo.

Jaki lekarz przeprowadza zabieg korekty odstających uszu?

Chirurgiczna korekcja odstających uszu wykonywana jest w prywatnych placówkach przez wykwalifikowanych specjalistów z dziedziny chirurgii plastycznej. Otoplastyka jest zabiegiem, refundowanym przez Narodowy Fundusz Zdrowia u dzieci do 14 roku życia. Zabieg w ramach umowy z NFZ wiąże się z długim oczekiwaniem w kolejce. Ponadto w razie zastosowania znieczulenia ogólnego konieczna jest dopłata sięgająca około 1 000 – 1 200 zł. Korekcja ostających małżowin usznych u dorosłych pacjentów wiąże się z koniecznością pełnej odpłatności. Ceny tej procedury w polskich klinkach wahają się w granicach 2 000 – 6 000 zł.

Kwalifikacja do zabiegu korekty odstających uszu

Każdy pacjent, czy to ten najmłodszy czy już dorosły, kwalifikowany jest do zabiegu otoplastyki w podobny sposób. Pojęcie odstających uszu jest dość subiektywne, dla jednych te same uszy mogą nadmiernie odstawać od czaszki a dla innych nie. W tym względzie oczywiście na pierwszy plan wychodzi samopoczucie pacjenta i to co on na ten temat myśli, jednak by sprecyzować pojęcie odstających uszu wprowadzono pewne normy liczbowe, które przejrzyście klasyfikują problem.

Prawidłowo małżowina uszna odstaje od czaszki na około 25° u mężczyzn i 21° u kobiet, a przekładając te dane na centymetry – odległość przedniego brzegu obrąbka ucha od powierzchni skroniowej czaszki powinna wynosić średnio 1,5 – 2,0 cm. W momencie, gdy któryś z tych parametrów nie jest spełniony, czyli kąt odstawania > 25° lub wyżej opisana odległość > 2,0 cm, wówczas możemy stwierdzić odstawanie małżowin usznych.

Przed zabiegiem konieczna jest wstępna ocena przedoperacyjna pewnych ważnych parametrów, a mianowicie lekarz dokładnie mierzy takie wielkości jak:

  • Kąt zwijania grobelki
  • Głębokość miski muszli
  • Płaszczyznę płatka małżowiny usznej i deformacji, jeśli taka występuje
  • Jakość i sprężystość chrząstki ucha

Ponadto bardzo ważne jest, by dobrać odpowiedni czas na przeprowadzenie operacji w przypadku korekcji odstających uszu u dzieci, tak by uwzględniał on naturalny proces wzrostu małżowin usznych oraz aspekty społeczne, takie jak pójście dziecka do szkoły. Zaznaczyć należy, iż ludzkie ucho rośnie przez całe życie, jednak około 80 % jego wzrostu ma miejsce w pierwszych 6 - 7 latach życia człowieka i już wtedy można bezpiecznie przeprowadzać zabieg korekcji odstających uszu. Zgodnie z danymi statystycznymi, zabieg otoplastyki przeprowadzany jest najczęściej u 7-14 letnich pacjentów, ale także z powodzeniem może być stosowana u dorosłych pacjentów, niezadowolonych z wyglądu swoich uszu. Dorośli pacjenci mają mniejszą elastyczność chrząstki ucha oraz zdarzają się pojedyncze zwapnienia, co wiąże się z większą trudnością samego zabiegu.

Na etapie kwalifikacji do zabiegu pacjent jest dokładnie badany podmiotowo (wywiad) i przedmiotowo (badanie fizykalne) przez lekarza mającego wykonać zabieg. Podczas rozmowy oceniane są psycho-społeczne aspekty zabiegu. Lekarz ocenia chęć korekty uszu wyrażaną przez samego pacjenta. Dotyczy to w głównej mierze dzieci, u których czasami zdarza się, że efekt zabiegu ma uspokoić raczej rodziców dziecka niż je samo. W trakcie badania fizykalnego lekarz ocenia wspomniane wyżej wszystkie aspekty budowy anatomicznej ucha, by dobrać jak najlepszą technikę operacyjną.

Przygotowanie do zabiegu korekty odstających uszu

Pacjent zakwalifikowany do chirurgicznej korekcji odstających uszu wymaga wcześniejszego odpowiedniego przygotowania do zabiegu. Wstępne uwagi oraz szczegółowe informacje dotyczące samego zabiegu, sposobu znieczulenia i przebiegu operacji zostaną przekazane pacjentowi przez lekarza prowadzącego na przedzabiegowej wizycie konsultacyjnej.

Jeżeli pacjentem jest dziecko, lekarz rozmawia zarówno z dzieckiem, jak i z jego rodzicem. Dodatkowo w razie zastosowania znieczulenie ogólnego bądź współistnienia chorób współistniejących niezbędne jest wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych, takich jak morfologii krwi, grupy krwi, podstawowych parametrów układu krzepnięcia, poziomu glukozy i elektrolitów w surowicy krwi.

Niezbędne badania, wykonywane przed zabiegiem korekcji odstających małżowin usznych:

  • grupa krwi
  • morfologia krwi
  • podstawowe parametry układu krzepnięcia (PT, APTT, INR)
  • poziom elektrolitów w surowicy (sód i potas)
  • poziom glukozy na czczo
  • stężenie przeciwciał HBs
  • poziom przeciwciał anty-HCV

Ponadto w razie wyboru narkozy ogólnej, zazwyczaj na wizycie konsultacyjnej z pacjentem rozmawia jeszcze lekarz anestezjolog i na podstawie przeprowadzonego wywiadu, badania fizykalnego oraz wypełnionej przez pacjenta ankiety anestezjologicznej następuje anestezjologiczna kwalifikacja do zabiegu.

Przygotowując się do zabiegu pacjent powinien być poinformowany, iż minimum przez okres 14 dni przed dniem operacji nie wolno zażywać preparatów zawierających kwas acetylosalicylowy (aspiryna). U operowanych znieczulanych ogólnie niezbędne jest zachowanie 6-godzinnego okresu na czczo, zaś kiedy operacja przebiega w znieczuleniu miejscowym, taki okres nie jest wymagany.

Dorośli palący kandydaci do korekcji odstających uszu powinni zostać poinstruowani w kwestii zaprzestania palenia papierosów na minimum dwa tygodnie przed i po zabiegu. Wiąże się to z utrudnieniem gojenia rany u osób palących.

Przebieg zabiegu korekty odstających uszu

Korekcja odstających małżowin usznych to jeden z najczęściej wykonywanych zabiegów chirurgii plastycznej w obrębie głowy i szyi. By dobrze zrozumieć opis zabiegu plastyki odstających uszu przydatne jest poznanie podstawowej budowy anatomicznej ucha zewnętrznego.

Ucho zewnętrzne (łac. auris externa) złożone jest z małżowiny usznej i przewodu słuchowego zewnętrznego i to właśnie na budowie małżowiny usznej skupi się dalsza część opisu budowy ucha. Strukturę małżowiny tworzy chrząstka otoczona ochrzęstną, tkanką podskórną i skórą.

W budowie małżowiny usznej można wyróżnić następujące jej anatomiczne składowe:

  • Obrąbek (łac. helix) – zewnętrzna część małżowiny zaokrąglona do wewnątrz ucha
  • Płatek małżowiny usznej (łac. lobulus auriculae) – dolna część małżowiny usznej jako jedyna pozbawiona w swojej strukturze chrząstki
  • Przeciwskrawek (łac. antitragus) – wyniosłość położona powyżej płatka małżowiny
  • Skrawek (łac. tragus) – część chrząstki położona tuż przed wejściem do przewodu słuchowego zewnętrznego
  • Czółenko (łac. scapha) – wewnętrzna część obrąbka ucha
  • Grobelka (łac. antihelix) – położona na wewnątrz krawędź małżowiny
  • Muszla małżowiny (łac. concha) – zagłębienie zbudowane z tkanki łącznej

Zabieg otoplastyki polega na korekcji tych części małżowiny usznej, które przyczyniają się do zbytniego odstawania uszu od czaszki. Istnieje ponad 200 metod chirurgicznej korekcji tej przypadłości. W poniższym opisie uwzględnione zostaną te najpopularniejsze. Techniki chirurgiczne, mające zastosowanie w korekcji odstających uszu, można podzielić na trzy grupy, a mianowicie na metody odtwarzające grobelkę małżowiny, poprawiające wadę muszli oraz wpływające na pozycję płatka małżowiny usznej.

Odtworzenie fałdu grobelkowego

Jest wiele technik, opisujących sposoby chirurgicznego odtworzenia fałdu grobelkowego. Metody te można podzielić na te, które polegają na samym nacięciu chrząstki małżowiny usznej oraz na te wykorzystujące mocowanie chrząstki przy użyciu szwów oraz różne kombinacje obu tych założeń. Poniżej przedstawione zostaną najpopularniejsze techniki wykorzystywane w zabiegach otoplastyki.

Technika szwów materacowych według Mustarde’a

Na początku lat 60-tych XX wieku brytyjski chirurg plastyczny Jack Mustardé opisał swoją metodę na odtworzenie fałdu grobelki, która z powodzeniem stosowana jest do dziś. Z założenia stosuje się ją w przypadku korekcji odstających uszu u dzieci, kiedy chrząstka jest jeszcze miękka lub cienka.

Etapem poprzedzającym sam zabieg chirurgiczny jest odmierzenie odległości między uchem a głową. Pomiar ten wykonywany jest zarówno przed jak i po tej części zabiegu. Ma to na celu osiągnięcie jak najlepszego efektu kosmetycznego i zachowanie symetrii uszu. Następnie chirurg wykonuje nacięcie skóry za uchem na około 8-10 mm poniżej i równolegle do linii obrąbka ucha. Skóra powyżej chrząstki jest przesuwana w kierunku ogonowym do wyrostka sutkowatego kości skroniowej i dogłowowym do obrąbka ucha i tak jest tworzony fałd grobelki. By uniknąć potencjalnych powikłań, przeciągnięcie skóry nie powinno przekraczać obrąbka ucha. Ponadto ochrzęstna odżywiająca całą chrząstkę oraz sama chrząstka pozostają nienaruszone. Nowy wytworzony fałd grobelki jest perforowany specjalnymi igłami, a następnie z dostępu zausznego przy użyciu szwów materacowych chirurg umieszcza je w przygotowanych miejscach przedostając się poprzez chrząstkę i ochrzęstną. Powstały nadmiar skóry może być wycięty, jednak należy unikać zbytniego napięcia skóry w okolicy blizny, ma to na celu zminimalizowanie ryzyka powstania bliznowca. zabieg kończy założenie pojedynczych szwów zamykających ranę, a na to założenie opatrunku.

Największą zaletą tej metody jest nienaruszenie chrząstki usznej oraz to, że nie ma widocznych ostrych krawędzi widocznych na obrąbku ucha. Ponadto ryzyko powikłań, takich jak na przykład powstanie krwiaka pooperacyjnego jest bardzo niskie. Pomimo tych wszystkich zalet metoda Mustardé’a jest przeznaczona przede wszystkim dla najmłodszych pacjentów, kiedy chrząstka uszna cechuje się jeszcze duża elastycznością oraz jest odpowiednio miękka i cienka. Taka chrząstka powszechnie występuje w uszach dzieci do 10 roku życia. Twardsza chrząstka może powodować, iż efekt finalny zabiegu nie zachowa trwałości i po pewnym okresie uszy mogą wrócić do pierwotnego ułożenia. Dlatego też starszym pacjentom zalecane są inne techniki korekcyjne odstających uszu.

Technika Converse’a

Metoda zaproponowana przez Johna Marquis Converse’a polega na kształtowaniu fałdu grobelki poprzez połączenie technik nacięć i technik stosujących szwy. Technika ta stosowana jest u pacjentów z twardą chrząstką małżowiny usznej, co przekłada się na starszych, dorosłych kandydatów do zabiegu korekcji odstających uszu.

Pierwszym etapem zabegu jest nacięcie skóry. Dalej chirurg nacina chrząstkę równolegle do linii obrąbka małżowiny usznej oraz podstawy grobelki stosując dojście zauszne. W tej metodzie chrząstka uszna jest całkowicie nacinana, zwracając jednocześnie uwagę na to by pozostawić nienaruszoną ochrzęstną małżowiny. Ma to na celu zminimalizowanie ryzyka powstania ostrych krawędzi fałdu grobelki, co stanowiłoby niekorzystnie prezentujący się efekt kosmetyczny zabiegu. Umocowanie nowo ukształtowanego fałdu grobelki odbywa się przy pomocy niewchłanialnych szwów materacowych. Całą procedurę kończy zszycie pojedynczymi szwami rany operacyjnej i założenie opatrunku.

Technika Converse’a, w przeciwieństwie do wyżej opisanej metody Mustarde’a, może być z powodzeniem stosowana u pacjentów z w pełni ukształtowaną chrząstką małżowiny, która z wiekiem staje się twarda i traci na elastyczności. Potencjalnym powikłaniem są ostre krawędzie nowo uformowanego fałdu grobelki, co w rezultacie nie wygląda korzystnie. Zdarza się to częściej w przypadku przecięcia zarówno chrząstki jak i ochrzęstnej małżowiny usznej. Pozostawienie nienaruszonej części brzusznej ochrzęstnej pozwala zminimalizować ryzyko tego powikłania. Ponadto zbyt mocne naciągnięcie skóry szwami materacowymi może przyczynić się do powstania niepożądanego zjawiska jakim jest tzw. „hidden helix” (czyli ukrytego obrąbka) lub zwężenia ucha.

Technika punktowych nacięć Stenströma, Crikelaira, Chongcheta

Stenström, Chongchet Crikelair, bazując na badaniach poprzedników, zaproponowali, by w celu odtworzenia fałdu grobelki preparować tak przednią powierzchnię chrząstki małżowiny usznej, by uzyskać jak najbardziej pożądany efekt korekcji odstających uszu. Chirurg nacina chrząstkę równolegle do czółenka małżowiny i przedniej warstwa skóry odsłania ochrzęstną w przedniej części chrząstki grobelki, a dalej wszystko jest odpowiednio preparowane przez chirurga. Koniec zabiegu jest analogiczny do wcześniej opisanych technik.

Metoda ta charakteryzuje się skutecznością w przypadku korekcji odstających małżowin usznych, których struktura jest twarda i gruba. Pamiętać jednak należy, iż zbyt głębokie nacięcia chrząstki może spowodować powstanie niepożądanych efektów kosmetycznych o charakterze ostrych krawędzi.

Metoda Weerda

Technika korekcji odstających uszu opracowana przez Weerda może być z powodzeniem stosowana w przypadku grubych i mało elastycznych chrząstek usznych. Przy pomocy wiertła diamentowego chirurg bezpośrednio osłabia chrząstkę małżowiny usznej na wysokości poniżej i powyżej wytwarzanego fałdu grobelki. Procedura wykonywana jest z dostępu zausznego.

Ważne jest, by podczas wiercenia operator cały czas płukał i oczyszczał pole operacyjne, pozwala to uniknąć groźnego powikłania, jakim jest martwica chrząstki (ang. chondronecrosis), które może rozwinąć się pod wpływem wzrostu temperatury, związanego z wierceniem. To największa wada tej metody, która może zniechęcać do jej stosowania. Ponadto niedokładne wypreparowanie chrząstki podczas wiercenia może skutkować późniejszym nawróceniem uszu do pozycji pierwotnej. By ryzyko to zminimalizować stosowane są szwy wchłanialne podobnie jak w przypadku metody Mustardé’a.

Zabieg otoplastyki metodą Waltera

Otoplastyka wykonana techniką Waltera zakłada wycięcie części chrząstki małżowiny usznej. Według samego autora, jego metoda opiera się na zasadzie by zmniejszyć napięcie tam gdzie występuje i nadaje niekorzystny kształt. Chirurg z dostępu zausznego nacina skórę i preparuje grzbietową powierzchnię chrząstki małżowiny usznej. Modelowanie fałdu grobelki polega na wycięciu bądź osłabieniu chrząstki przy użyciu wiertła diamentowego. Nadmiar skóry jest usuwany i następnie zakładane są szwy materacowe, które mają za zadanie utrzymać wytworzony fałd grobelki.

Metoda ta jest skuteczna we wszystkich rodzajach odstających uszu. Jak podkreśla sam autor, niepodważalną zaletą jego techniki jest wysoka skuteczność i niskie ryzyko nawrotu. Do wad na pewno należy trudność techniczna samego zabiegu oraz bardzo wysokie wymagania od chirurga co do znajomości anatomii ucha i doświadczenia w tego typu zabiegach

Korekcja dużej, głębokiej muszli małżowiny usznej

W celu zmniejszenia małżowiny usznej czy samej jej muszli stosowane są techniki wycinające chrząstkę, nacinające ją czy osłabiające jej strukturę.

Wycięcie chrząstki małżowiny usznej

Zabieg może być przeprowadzany z dostępu przedniego z jednoczesnym wycięciem nadmiaru skóry albo z dostępu zausznego. Dotychczas przeprowadzone badania nie wykazały przewagi jednej techniki nad drugą. Na pewno zaletą dostępu zausznego jest położenie blizny z tyłu ucha.

Postępując zgodnie z opisem Converse’a, chirurg z dostępu zausznego nacina skórę, a następnie wycina część chrząstki tak by zredukować wielkość muszli małżowiny, oszczędzając jednocześnie przednią część ochrzęstnej. Wycinanie nadmiaru skóry ma na celu uniknięcie niepożądanego efektu kosmetycznego, jakim jest tworzenie się fałdów skórnych na przedniej powierzchni małżowiny. Pozostałą cześć muszli chirurg przy użyciu szwów niewchłanialnych przyszywa do powięzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

Metoda osłabiania chrząstki muszli

Pierwszym etapem zabiegu jest wybranie miejsca nacięcia skóry, może być ono wykonane na przedniej lub tylnej powierzchni ucha. Następnie chirurg odwarstwia skórę i preparuje odsłoniętą chrząstkę, tak by ją osłabić i utrwalić w nowym położeniu.

Gibson w swoich obserwacjach zauważył, że osłabienie chrząstki na jednej powierzchni sprawia, iż wygina się ona w stronę przeciwną. Ta obserwacja funkcjonuje we współczesnej otoplastyce jako tzw. zasada Gibsona. Jej zastosowanie przekłada się bezpośrednio na wybór miejsca osłabienia chrząstki małżowiny. Albowiem kiedy zostanie osłabiona w jej tylnej części, wówczas tendencja do odstawania uszu wzrasta. Co za tym idzie prawidłowym miejscem jej osłabienia (nawet z dostępu zausznego) jest jej przednia część.

Osłabioną chrząstkę chirurg mocuje w nowym położeniu przy użyciu niewchłanialnych szwów Mustarde’a. Następnie rana zamykana jest przy użyciu pojedynczych szwów kosmetycznych. Chirurg dokonuje korekcji jednego ucha po drugim.

Zalecenia po zabiegu korekty odstających uszu

Bezpośrednio po zabiegu chirurgicznym na zoperowane uszy nakładany jest opatrunek, a na głowę specjalna opaska, która podtrzymuje założony opatrunek jednocześnie spełniając role zabezpieczającą skorygowane uszy przed ewentualnym urazem (np. podczas snu). Odpowiedni dobór opaski zaleci lekarz przed wypisaniem do domu. Powinna być ona noszone nieprzerwanie aż do zdjęcia szwów skórnych, czyli około 10 – 14 dni, a następnie jeszcze przez dwa lub trzy tygodnie na noc, a dzieciom także w trakcie zabaw (sport, szczególnie zespołowe gry kontaktowe).

Kiedy stosowane było znieczulenie miejscowe, pacjent opuszcza klinikę tego samego dnia po zabiegu. Jednak w przypadku zastosowanego znieczulenia ogólnego zazwyczaj konieczny jest jednodniowy pobyt w placówce. Niektóre kliniki oferują wszystkim swoim pacjentom nocleg i następnego dnia zabiegi zmniejszające ból i obrzęk. Zazwyczaj stosowane są zimne okłady na ranę. Zalecana jest codzienna zmiana opatrunku.

W pierwszych 2-3 dobach po zabiegu korekty odstających małżowin usznych pacjent może odczuwać dość silne dolegliwości bólowe. W celu ich zwalczenia z dobrym skutkiem stosowane są środki analgetyczne (przeciwbólowe) zalecone przez lekarza. Pacjent powinien być świadomy tego, że przez kilka pierwszych dni jego uszy mogą być opuchnięte i sine, a ich bolesna tkliwość może się utrzymywać nawet do kilku tygodni od dnia zabiegu.

Przez pierwsze dni należy powstrzymać się od zamoczenia opatrunku. Po około trzech dniach możliwe jest umycie głowy. Wizyta kontrolna ma miejsce zazwyczaj po około 7 dniach, kiedy to chirurg dokładnie ocenia proces gojenia się rany, zaś na kolejnej wizycie (po 14 dniach) zdejmowane są szwy skórne.

Możliwe komplikacje po zabiegu korekcji odstających małżowin usznych

Ryzyko wystąpienia powikłań po zabiegu korekcji odstających uszu jest niewielkie, jednak nie można tego wykluczyć. Ważne jest by zabieg przeprowadzany był w specjalizujących się w tego typu zabiegach przez chirurgów plastycznych z odpowiednim doświadczeniem. Ewentualne komplikacje można podzielić na wczesne i późne. Do powikłań wczesnych zaliczamy krwiaki, zakażenia rany, ból pooperacyjny, krwawienie, odczyny alergiczne czy martwicę chrząstki. Jeżeli chodzi o krwiak, to powstaje on zazwyczaj w ciągu kilku godzin po zabiegu, a przejawia się nasileniem bólu po stronie krwiaka. Metodą z wyboru jest rewizja rany pooperacyjnej i ewakuacja gromadzącej się krwi i następnie zszycie skóry.

Rzadkim choć możliwym powikłaniem jest zakażenie rany pooperacyjnej. Kiedy jednak się pojawi zwalczana jest przy pomocy odpowiednio dobranej antybiotykoterapii.

Kolejnymi możliwymi komplikacjami po zabiegu otoplastyki są powikłania późne, wśród których wymienić należy widoczna blizna, możliwość powstania bliznowca, parastezje w obrębie operowanej okolicy oraz nawrót odstających uszu. Pewnym powikłaniem z tego zestawu jest oczywiście blizna, o czym pacjent powinien być poinformowany jeszcze przed zabiegiem. Jeżeli operacja była przeprowadzana z dostępu tylnego, blizna występuje z tyłu ucha i jest prawie niewidoczna. Niemniej jednak okolice ucha są miejscem, gdzie mogą powstawać bliznowce, szczególnie u osób do tego predysponowanych. By zmniejszyć ryzyko ich powstania oraz wspomóc proces bliznowacenia pacjent może stosować różne specjalne maści, np. gel Mederma. W razie powstania bliznowca, jest on leczony przy pomocy ostrzykiwań okolicy steroidami.

Inna komplikacją jest powrót uszu do ich pierwotnej pozycji, czyli nawrót odstających uszu. Nawet jeśli zabieg został przeprowadzony bardzo dokładnie i poprawnie takie ryzyko zawsze istnieje. Dzieje się tak dlatego, że chrząstka małżowiny usznej posiada „pamięć”, a jedyną metodą pozbawienia chrząstki tej pamięci jest całkowite przecięcie chrząstki. Taka operacja jednak wiąże się z nienaturalnym wyglądem ucha. Dlatego najlepiej już podczas pierwszej wizyty u lekarza pacjent lub rodzice dziecka powinni zostać wyczerpująco poinformowani o ryzyku możliwych powikłań.

Alternatywa dla chirurgii w przypadku korekty odstających uszu – nieinwazyjne sposoby korekty

Dotychczas opublikowano kilka badań skupiających się na niechirurgicznym korygowaniu odstających uszu. Tan i wsp. w swoich obserwacjach wykazali, iż zastosowanie postępowania zachowawczego w przypadku ostających uszu u noworodka jest skuteczne, gdy zostało wdrożone do 3 doby po urodzeniu. Po tym okresie chrząstka noworodka nie jest już tak podatna na formowanie. Według badań Tan i wsp. oraz Matsuo i wsp. wynika to ze spadku poziomu matczynych estrogenów w krążeniu dziecka, których szczyt przypada właśnie na 3 dzień po narodzinach. Pogłębiając swoje badania Matsuo i wsp. zaobserwowali, iż odsetek dzieci z odstającymi uszami w ciągu roku wzrósł z 0,4% do 5,5% i wysnuli hipotezę, iż znaczna część przypadków mogą reprezentować nabyte formy tego kosmetycznego defektu, spowodowane w głównej mierze przez nieprawidłową pozycję głowy niemowlęcia podczas snu (zawijanie się małżowiny usznej w trakcie snu).

Jedną z metod zachowawczego leczenia, która w badaniach cechowała się dobrą skutecznością jest korekcja odstających uszu metodą Auri. Stosowana ona jest u dzieci, kiedy jeszcze chrząstka małżowiny charakteryzuje się dostateczną sprężystością i elastycznością. Składa się ona z trzech części, które są stosowane o odpowiednich porach dnia i nocy, a dokładnie w skład oprzyrządowania wykorzystywanego w korekcji odstających uszu wchodzi Auri klipsy, Auri stripy i specjalna folia ochronna. W przypadku podjęcia próby korekcji tą metodą lekarz w wyczerpujący sposób wytłumaczy jak zakładać, kiedy i na jak długo wszystkie wyżej wymienione części. Klipsy są przeznaczone do stosowania w nocy. Wykonane są z tworzywa sztucznego, które wygina się i rozciąga w tym samym czasie co chrząstka małżowiny co pozwala na jej zagięcie w miejscu brakującego lub spłaszczonego fałdu grobelki.

Auri klips ma wymiary 33x28x20 mm i składa się z dwóch połączonych ze sobą części. Siła zacisku klipsu powinna być dobierana indywidualnie do każdego pacjenta. Jest on tak zaprojektowany by był trudny do ściągnięcia przez dziecko, któremu terapia może nie bardzo odpowiadać. Kolejną częścią należącą do zestawu jest Auri strip. Jest on używany w ciągu dnia, jest prawie niewidoczny i służy do utrzymywania małżowin usznych w jednej pozycji. Specjalnie dobrany strip składa się z obustronnej kleistej warstwy zawierającej hydrokoloid oddzielony warstwą papieru silikonowego. Jeden strip przeznaczony jest na jeden dzień. Dopełnieniem tego wszystkiego jest specjalna folia ochronna zakładana na ucho. Folia jest roztworem polimeru i zakładana jest na skórę przed stripem, ma za zadanie chronić skórę przed podrażnieniami od kleju czy przesuwania klipsów bądź stripów.

Cała korekta odstających uszu za pomocą metody Auri powinna trwać przez okres około 1-10 (średnio ok. 5) miesięcy i zależą od wieku dziecka oraz sztywności i grubości chrząstki małżowiny usznej.

Skuteczność tej metody w oparciu o badania przeprowadzone przez Michaela Miravet Sorribesa Mirko Tosa na grupie 44 dzieci, u których korygowano odstające uszy przy pomocy metody Auri. Aż u 38 z nich (86%) obserwowano satysfakcjonującą poprawę wyglądu uszu. Jednym z minusów tej metody jest konieczność odpowiedniego zmotywowania dziecka do uciążliwego noszenia klipsów i stripów przez dość długi okres. Ponadto nie wiadomo czy korekta odstających uszu wykonana tą metodą zachowa trwałość podczas wzrostu dziecka. Jak dotąd brak jest wiarygodnych, wieloletnich obserwacji takich dzieci.

 

wybierz miasto, w którym chcesz wykonać zabieg
Sprawdź ofertę »

Najpopularniejsze pytania i odpowiedzi na temat chirurgicznej korekcji odstających małżowin usznych

Kiedy najlepiej zdecydować się na zabieg otoplastyki?

To pytanie należy rozpatrywać oddzielnie odnosząc się do dzieci, a oddzielnie do dorosłych kandydatów do zabiegu plastyki odstających małżowin usznych. W przypadku dorosłych sprawa jest bardzo prosta, decydują się na zabieg kiedy chcą lub mogą. Nie ma w tej kwestii ograniczeń. Jeżeli zaś chodzi o dzieci, sprawa jest trochę bardziej skomplikowana. Największy rozwój małżowiny usznej ma miejsce w ciągu pierwszych 5-6 lat życia, kiedy to w 6 roku życia osiąga 80% swojej maksymalnej wielkości. Natomiast małżowina uszna 10-letniego dziecka jest już prawie taka sama jak u dorosłego człowieka. Zgodnie z tym faktem, zabieg korekcji odstających małżowin usznych można bezpiecznie przeprowadzać u dzieci po 6 roku życia.

Dziecko samo powinno podjąć decyzję o zabiegu i czuć potrzebę by zmienić wygląd swoich uszu. Dlatego też niezmiernie ważna jest rozmowa z samym dzieckiem. Nie wolno przeprowadzać takiego zabiegu tylko i wyłącznie na polecenie rodziców. U młodszych dzieci zazwyczaj konieczne bywa zastosowanie znieczulenia ogólnego, co wiąże się z pewnym niepotrzebnym obciążeniem dla organizmu. Z tych względów wielu autorów zaleca przeprowadzenie plastyki odstających uszu u nieco starszych dzieci, a według nich optymalnym wiekiem jest okres między 8 a 14 rokiem życia.

Jak długo trwa zabieg chirurgicznej korekcji odstających uszu?

Plastyka odstających małżowin usznych przeprowadzana jest w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. w przypadku zastosowanego miejscowego znieczulenia operacja wymaga od pacjenta pewnej współpracy. Musi leżeć w konkretnej pozycji przez cały zabieg. Całość procedury trwa zazwyczaj około 60 - 90 minut. Po czym po 2-3 godzinach pacjent może powrócić do domu (gdy znieczulenie miejscowe).

Czy po zabiegu korekcji odstających małżowin usznych istnieje ryzyko powrotu uszu do ich pierwotnego położenia (odstawania)?

Mimo, ze efekt zabiegu jest stały, istnieje jednak niewielkie ryzyko powrotu zoperowanych uszu do pierwotnego ułożenia, czyli ich odstawania. Spowodowane jest to posiadaniem przez chrząstkę ucha tak zwanej pamięci. Zabiegiem pozbawiającym chrząstkę tej pamięci jest jej całkowite nacięcie (na wylot). Wówczas nie ma ryzyka nawrotu odstających uszu. Przy metodach operacyjnych polegających na osłabianiu chrząstki i założeniu szwów Mustarde pomimo dużej skuteczności takiego zabiegu istnieje ryzyko nawrotu tej wady estetycznej.

Jak długo trzeba nosić opatrunek po zabiegu chirurgicznej korekcji odstających uszu?

Po chirurgicznej korekcji odstających małżowin usznych pacjentowi zakładany jest na zoperowane uszy specjalny opatrunek, a na głowę opaska, której zadaniem jest przytrzymywanie opatrunku w odpowiednim położeniu oraz zabezpieczenie uszu przed ewentualnymi urazami (np. w trakcie snu). Taka precyzyjnie dobrana opaska powinna być noszona przez cały czas (dzień i w nocy) aż do zdjęcia szwów, czyli przez okres 10-14 dni. Następnie stosowana jest już tylko na noc przez okres 2 - 3 tygodni, a w przypadku uprawiania sportów zespołowych, udziału w zabawach kontaktowych opaska zalecana jest do jeszcze dłuższego stosowania.

Kiedy można powrócić do pracy / szkoły po chirurgicznej plastyce odstających uszu?

Proces rekonwalescencji i pełnego powrotu do zdrowia po zabiegu otoplastyki jest sprawą indywidualnądla każdego pacjenta. Zazwyczaj wynosi około 10 dni. Po tym czasie można wrócić do codziennych czynności jak i do pracy czy szkoły. W przypadku dzieci najlepszym okresem na przeprowadzenie zabiegu korekcji odstających małżowin usznych są wakacje, kiedy jest jeszcze czas na zagojenie się rany i noszenie opatrunku z dala od oczu rówieśników. Niemniej gdy zabieg przeprowadzany jest w roku szkolnym, dziecko zazwyczaj może wrócić do szkoły bądź przedszkola po około tygodniowym okresie odpoczynku. Zaleca się jednak unikanie wysiłku fizycznego w postaci np. zajęć sportowych przez okres trzech tygodni od zabiegu.

Czy jednocześnie można poddać się zabiegowi korekcji ucha i innemu zabiegowi chirurgii plastycznej (np. korekcja nosa)?

Poddanie się dodatkowemu zabiegowi z zakresu chirurgii plastycznej powinno zostać uzgodnione z lekarzem prowadzącym. Wpływ na decyzje ma niewątpliwie rodzaj zabiegu jak również ogólny stan zdrowia pacjenta, jego wiek oraz wyniki badań. Przeważnie nie ma przeciwwskazań do przeprowadzenia korekcji uszu oraz innego zabiegu.

Czy operacja uszu boli?

Zabieg plastyki odstających uszu przeprowadzany jest w znieczuleniu miejscowym bądź ogólnym (te jest mniej zalecane). Podczas całej procedury pacjent jest całkowicie świadomy (przy znieczuleniu miejscowym) i współpracuje z operatorem. Podkreślić jednak należy, iż w trakcie zabiegu nie odczuwa żadnych dolegliwości bólowych i niedogodności związanych z samym zabiegiem. Po operacji, w okresie rekonwalescencji ból jest naturalnym objawem, który jednak skutecznie można zwalczyć przy użyciu szeroko dostępnych środków przeciwbólowych (dostępnych bez recepty). Ból, który się nie zmniejsza po środkach analgetycznych należy skonsultować z lekarzem przeprowadzającym zabieg. W takim przypadku nie powinno się zwiększać przyjmowanej dawki leków analgetycznych.

Czy operacja plastyki odstających uszu może się nie udać?

W bardzo niewielkiej ilości przypadków operowanych pacjentów, szczególnie u których odstawania uszu jest bardzo znaczne efekt zabiegu może okazać się niesatysfakcjonujący. Szczególnie wtedy, gdy silnie zadziała wcześniej już opisana pamięć chrząstki i po operacji nie uda się dostatecznie skorygować odstających uszu. Wynika to ze sztywności chrząstki i jej pamięci, która potrafi nawet przeciwwstawić się sile założonych szwów. W tych bardzo nielicznych przypadkach konieczna jest ponowna korekta odstających uszu.

Czy chirurgiczna korekcja odstających uszu może wpłynąć na słuch?

Chirurgiczna korekcja odstających małżowin usznych nie powoduje zaburzeń słuchu. Jednak z punktu widzenia mechaniki słuchu i odbioru bodźców słuchowych to zaznaczyć można, iż osoba z bardziej odstającymi małżowinami usznymi odbiera dokładniej bodźce słuchowe niż osoba z bardziej przylegającymi do czaszki uszami. Stanowi to jednak niewielką różnicę i nie będzie zauważone przez pacjenta po przeprowadzonej operacji.

Źródła: Anatomia kliniczna głowy i szyi. red. Ryszard Aleksandrowicz, Bogdan Ciszek. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007 // Nonsurgical Treatment of Prominent Ears With the Auri Metod Michael Miravet Sorribes Mirko TOS // Wee//rda H. Classification of congenital deformities of the auricle. Facial Plast Surg. 1998;5:385-8. // Ullmann Y, Blazer S, Ramon Y, Blumenfeld I, Peled IJ. Early nonsurgical correction of congenital auricular deformities. Plast Reconstr Surg. 2002;109(3):907-15. // Fritsch MH. Incisionless otoplasty. Laryngoscope. 1995;105 (Suppl 70):1-11.// Keramidas EG. The use of Adson-Brown forceps to score the cartilage in otoplasty. Plast Reconstr Surg. 2006;118(1):263. // Matsuo K, Hirose T, Tomono T, Iwasawa M, Katohda S, Takahashi N, Koh B. Nonsurgical correction of congenital auricular deformities in the early neonate: a preliminary report. Plast Reconstr Surg. 1984;73(1):38-51. // Matsuo K, Hayashi R, Kiyono M, Hirose T, Netsu Y. Nonsurgical correction of congenital auricular deformities. Clin Plast Surg. 1990;17(2):383-95. // Crikelair GF. Another solution for the problem of the prominent ear. Ann Surg. 1964;160:314-24. // Otoplasty Jeffrey E. Janis,, Rod J. Rohrich, and Karol A. Gutowski, // Anterior Scoring Approach for Prominent Ear Anomaly: A Modifed Chongchet Technique Farhad Hafezi, Bijan Naghibzadeh, Amir Hossein Nouhi, Ghazal Naghibzadeh // Aesthetic Otoplasty With Remodeling of the Antihelix for the Correction of the Prominent Ear Criteria and Personal Technique Enrique Azuara, // Correction of Prominent (Bat) Ear by the Use of Y-Shaped Cartilage Strip, Assisted Conchal Reduction Technique E. ZAYED, M.D. and H.M. HEGAZY, J. Plast. Reconstr. Surg., Vol. 31, No. 2, July: 139-148, 2007 // Jurgen Holle Chirurgia Plastyczna, wyd. PZWL. // Correction of prominent ears by the cartilaginous incision technique, definition of the antihelix with Mustardé sutures, and fixation of the ear cartilage at the mastoid Francisco de Oliveira, Goulart, Danilo Santos Vidal De, Arruda, Bruno Menezes Karner, Pedro Lopes Gomes, Sérgio Carreirão.

Korekcja odstających uszu
- kliniki w
Sprawdź ofertę »

Zdjęcia

Dołącz do nas:

Opublikowane na stronach internetowych Tourmedica.pl Sp. z o.o. materiały, informacje oraz ceny nie stanowią oferty handlowej w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego. Korzystanie z serwisu jest równoznaczne z akceptacją regulaminu i polityki prywatności .

Copyright © 2012-2017 Tourmedica.pl Sp. z o.o.

Materiały zamieszczone w serwisie Tourmedica.pl nie są substytutem dla profesjonalnych porad medycznych, diagnozowania lub leczenia. Użytkownik serwisu pod żadnym pozorem nie może lekceważyć porady lekarza lub opóźnić poszukiwania porady medycznej z powodu informacji, jakie przeczytał w serwisie. Tourmedica.pl nie poleca ani nie popiera żadnych konkretnych badań, lekarzy, procedur, opinii lub innych informacji zawartych w serwisie, poleganie na informacjach zawartych na stronie Tourmedica.pl odbywa się wyłącznie na własne ryzyko Użytkownika.

Copyright © 2012-2017 Tourmedica.pl Sp. z o.o.