Leczenie żylaków kończyn dolnych parą wodną SVS

Synonimy: usuwanie żylaków nóg parą wodną, usuwanie żylaków metodą SVS, usuwanie żylaków parą wodną metodą ablacji SVS więcej »

Spis treści

Czym jest metoda leczenie żylaków SVS ?

Leczenie  żylaków za pomocą pary wodnej (z ang. Steam Vein Sclerosis, SVS)  polega na indukcji  ich uszkodzenia  za pomocą wprowadzenia małych objętości gorącej pary wodnej bezpośrednio do wnętrza nieprawidłowych naczyń żylnych kończyn dolnych, co skutkuje ich reaktywnym obkurczeniem, rozwojem stanu zapalnego i stopniowym zanikiem żylaków. Koncepcję leczenia za pomocą pary wodnej autorstwa prof. Rene Milleret'a  zaczęto wdrażać w życie w 2007 roku, a już 2 lata później metoda ta była testowana w warunkach klinicznych. Dzięki swojej skuteczności i bezpieczeństwu bardzo szybko zyskała popularność, a także jest ciągle udoskonalana w oparciu o coraz większe doświadczenie w jej stosowaniu. W chwili obecnej metoda SVS, która powstała we francuskim ośrodku technologicznym zlokalizowanym koło Archamps  w Alpach, jest dostępna już w szesnastu państwach Europy, w tym w Polsce.

Leczenie żylaków parą wodną - jak to działa ?

Donaczyniowe wprowadzenie gorącej pary wodnej o temperaturze 120 stopni Celsjusza skutkuje termicznym uszkodzeniem ściany naczyniowej i rozwojem stanu zapalnego. Jednocześnie dochodzi do reaktywnego skurczu naczynia, co upośledza przepływ krwi w żylaku i powoduje jego wizualne zmniejszenie. Toczący się w naczyniu stan zapalny doprowadza do obrzęku jego delikatnej, wewnętrznej warstwy (śródbłonka), co dodatkowo zmniejsza światło żylaka. Po zakończeniu aktywnej fazy stanu zapalnego dochodzi do stopniowego włóknienia i zarastania nieprawidłowego naczynia żylnego. Uszkodzone (dystroficzne) naczynie w dalszym etapie jest poddawane degradacji przez komórki układu żernego, tzw. makrofagi (scavenger cells), których zadaniem jest usuwanie obumarłych komórek z organizmu. W wyniku ich działania pozostałości żylaka są stopniowo usuwane z organizmu, co w praktyce skutkuje jego ostatecznym zanikiem.

Leczenie żylaków za pomocą pary wodnej, ze względu na wykorzystywanie mechanizmu termicznego uszkodzenia naczynia, jest zaliczane do szerokiej grupy metod zamykania żylaków nazywanej termoablacją. Różnica pomiędzy poszczególnymi rodzajami termoablacji polega głównie na sposobie osiągania wzrostu temperatury wewnątrznaczyniowej (poza parą wodną, w innych metodach  stosowany jest m. in. laser i fale radiowe).

wybierz miasto, w którym chcesz wykonać zabieg
Sprawdź ofertę »

Jak jest zbudowana aparatura do leczenia metodą SVS ?

Aparatura do leczenia żylaków za pomocą pary wodnej została opracowana i opatentowana przez firmę CERMAVEIN i nosi nazwę VenoSteam. Zasadnicze elementy tego urządzenia to generator pulsów pary wodnej o temperaturze 120 stopni Celsjusza (steam generator), rączka służąca do manewrowania urządzeniem (handpiece) oraz zestaw cewników, za pomocą których para jest aplikowana do naczyń żylnych (catheters). Generator pary wodnej to niewielkie urządzenie, które wytwarza gorącą parę i aplikuje do cewnika niewielkie jej ilości. Aparat umożliwia dobór czasu trwania i częstotliwości iniekcji pary wodnej w zależności od rodzaju zamykanego naczynia.  Rączka sterująca połączona jest na jednym końcu  z generatorem pary za pomocą kabla transmisyjnego, natomiast na drugim umieszcza się cewniki endowaskularne (wewnątrznaczyniowe). Różnią się one między sobą budową w zależności od rodzaju naczynia, do którego są przystosowane.

W przypadku dużych zmian żylnych, w tym żylaków żyły odpiszczelowej większej, zastosowanie znajduje cewnik FlexiVein mierzący 60cm długości i posiadający średnicę 1,2mm. Na jego końcu umieszczone są dwa naprzeciwległe otwory, za pomocą których para wodna jest doprowadzana do miejsca docelowego. Rozmieszczenie otworów umożliwia równomierne rozmieszczenie pary wodnej w naczyniu. Elastyczny materiał, z którego wyprodukowano cewnik umożliwia jego umieszczenie nawet w bardzo krętych naczyniach. Do leczenia mniejszych żylaków, np. powstających z dopływów żyły odpiszczelowej stosowany jest cewnik TribVein. Jego wymiary to 12cm x 0,8mm. Zakończony jest pojedynczym otworem dostarczającym parę wodną do światła drobnych żylaków. Podobnie jak w przypadku cewnika FlexiVein, jest zbudowany z bardzo elastycznego materiału, co pozwala na leczenie naczyń o krętym przebiegu.

Wskazania do leczenia żylaków parą wodną SVS

Wytyczne europejskich i amerykańskich organizacji skupiających ekspertów w dziedzinie schorzeń układu naczyniowego (m. in. International College of Angiologists) podkreślają równorzędność metody SVS z pozostałymi małoinwazyjnymi metodami leczenia żylaków kończyn dolnych i  zalecają jej stosowanie w celu usunięcia defektu kosmetycznego jakim są żylaki kończyn dolnych, poprawy jakości życia i komfortu psychicznego oraz zniesienia dolegliwości współtowarzyszących żylakom (ból i obrzęk kończyn, zespół niespokojnych nóg, świąd, pieczenie, przebarwienia skórne).

Przeciwwskazania do leczenia parą wodną SVS

Metoda ablacji żylaków parą wodną jest bezpieczna i nie powinna być stosowana jedynie w kilku sytuacjach klinicznych:

  • uczulenie na środki znieczulenia miejscowego stosowane w czasie zabiegu;
  • stany nadkrzepliwości (np. trombofilia);
  • ciężki stan ogólny i niezdolność do samodzielnego poruszania się;
  • niewyrównana cukrzyca;
  • niewyrównana nadczynność i niedoczynność tarczycy;
  • zmiany zapalne w obrębie kończyny;
  • miażdżyca tętnic obwodowych;
  • obrzęk chłonny;
  • żylna choroba zakrzepowo-zatorowa;
  • zarośnięcie żyły lub zakrzepy żylne.

Kto wykonuje zabieg usuwania żylaków parą wodną?

Leczenie żylaków metodą SVS jest przeprowadzane przez doświadczonych specjalistów z zakresu chirurgii naczyniowej, angiologii (nauki o układzie naczyniowym człowieka), flebologii (nauki o żyłach) oraz dermatologii. Lekarze zajmujący się leczeniem metodą SVS posiadają odpowiednie doświadczenie i kwalifikacje, które zdobywają na szkoleniach, gdzie m. in. wykonują zabiegi termoablacji pod nadzorem ekspertów, a po wykonaniu odpowiedniej ilości  procedur i zdaniu egzaminu teoretycznego  uzyskują certyfikat potwierdzający umiejętność samodzielnego, skutecznego i bezpiecznego leczenia metodą termoablacji parą wodną.

Przygotowanie do zabiegu SVS

Zabieg termoablacji  żylaków parą wodną nie wymaga od pacjenta szczególnie uciążliwych przygotowań. Na dobę przed planowanym leczeniem należy ogolić poddawaną leczeniu kończynę oraz okolicę pachwinową po tej samej stronie, a w dniu zabiegu  nie stosować  kremów, balsamów i innych kosmetyków do pielęgnacji nóg. Przed zabiegiem lekarz zaleca przyjęcie środka przeciwbólowego. W niektórych przypadkach może okazać się konieczna modyfikacja dotychczasowo przyjmowanych leków -  dokładne, indywidualne zalecenia pacjent otrzymuje u lekarza podczas wizyty kwalifikacyjnej do leczenia metodą EVRF.

Znieczulenie do zabiegu usuwania żylaków parą wodną SVS

Zabieg SVS przeprowadzany jest w znieczuleniu miejscowym (nasiękowym). Polega ono na iniekcji niewielkich objętości roztworu znieczulającego w okolicę naczynia, które ma być poddane termoablacji parą wodną. Jako środek znieczulający najczęściej stosowany jest roztwór lidokainy. W celu precyzyjnej aplikacji roztworu do miejsca docelowego wstrzykiwany jest on pod kontrolą ultrasonograficzną (USG Doppler). Zastosowanie obrazowania ultradźwiękowego i precyzyjna iniekcja w okolicę naczynia żylnego pozwala  na zmniejszenie niezbędnej do efektywnego znieczulenia objętości roztworu, co skutkuje niskim ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych ze strony leków analgetycznych (znoszących ból).

Jak wygląda zabieg ablacji żylaków metodą SVS?

Przed rozpoczęciem ablacji metodą SVS dokonuje się tzw. mapowania żylaków, czyli  wizualizacji przy wykorzystaniu badania USG i USG Doppler oraz zaznaczeniu za pomocą markera na skórze ich przebiegu. W czasie zabiegu pacjent leży na stole zabiegowym z nogami nieco obniżonymi w stosunku do reszty ciała (zapewnia to lepsze wypełnienie żylaków krwią dzięki oddziaływaniu grawitacyjnemu) - jest to tzw. odwrotna pozycja Trendelenburga. W niektórych przypadkach, m.in. na skutek wychłodzenia odkrytej kończyny oraz stresu emocjonalnego dochodzi do obkurczenia naczyń żylnych, co dodatkowo utrudnia ich nakłucie w czasie zabiegu. Aby temu zapobiec, w uzasadnionych przypadkach stosuje się mankiet uciskowy zakładany na udo, co dodatkowo poprawia wypełnienie żył krwią położonych obwodowo względem mankietu.

Aby cewnik do termoablacji został wprowadzony do światła chorego naczynia żylnego niezbędne jest wykonanie dostępu naczyniowego. W tym celu żylak jest nakłuwany igłą do iniekcji w rozmiarze 16G (1,6mm średnicy) lub zestawem Seldingera w rozmiarze 5F (igła ze światłem o średnicy 1,5mm). Aby punkcja naczynia była precyzyjna i bezpieczna wykonuje się ją przy wykorzystaniu obrazowania ultrasonograficznego. Po nakłuciu naczynia przez światło igły wprowadza się prowadnik(guider) mający postać cienkiego drutu. W dalszym etapie usuwana jest igła, a na prowadnik nasuwany jest cewnik prowadzący (koszulka naczyniowa) (catheter, vasculat sheath). Specjalna konstrukcja koszulek wchodzących w skład zestawów do nakłuć metodą Seldingera  uniemożliwia wypływ krwi na zewnątrz naczynia (dzięki obecności zastawek jednokierunkowych), dlatego utrata krwi podczas zabiegu jest minimalna. Po usunięciu prowadnika ze światła cewnika/koszulki uzyskuje się dostęp naczyniowy, przez który do wnętrza żylaka można wprowadzić cewnik do termoablacji i rozpocząć zasadniczą część zabiegu.

W przypadku leczenia żylaków głównego pnia żyły odpiszczelowej (najczęściej zmienionego żylakowato naczynia kończyn dolnych), cewnik do termoablacji wprowadza się pod kontrolą USG na wysokość 3 cm od ujścia żyły odpiszczelowej do żyły udowej. Jest to  bezpieczna odległość od tzw. złącza odpiszczelowo-udowego, uniemożliwająca uszkodzenie żyły udowej, co skutkowałoby znaczącym upośledzeniem krwi żylnej z kończyny dolnej z poważnymi konsekwencjami tego stanu (zastój żylny, obrzęk, martwica kończyny). Po umieszczeniu cewnika termoablacyjnego w odpowiedniej pozycji uwalnia się dwa pulsy pary wodnej - pierwsze aplikacje nie posiadają dostatecznie wysokiej temperatury i służą opróżnieniu układu z zimnej wody. Następne 3 aplikacje pary służą termoablacji położonego najbliżej w stosunku do żyły udowej odcinka żyły odpiszczelowej. W dalszym etapie cewnik jest stopniowo wyciągany, a kolejne aplikacje pary wodnej zamykają kolejne odcinki naczynia żylnego. W sposób analogiczny zamykane są żylaki innych odcinków żylnego układu powierzchownego kończyny dolnej. Zamykając duże naczynia żylne niezbędne jest wykonanie trzech aplikacji pary wodnej na każdy centymetr naczynia. W przypadku małych naczyń wystarczająco efektywna jest częstość 2 pulsy/cm naczynia.

Żylaki w późnym stadium zaawansowania, o średnicy 1,2cm i większej wymagają intensywniejszego leczenia - wskazane jest użycie 4 aplikacji na każdy centymetr naczynia. Ze względu na akumulację ciepła w naczyniu, po każdych 10 pulsach lekarz wykonuje krótką, kilkusekundową przerwę służącą spadkowi temperatury wewnątrznaczyniowej, co zapobiega oparzeniom tkanek otaczających naczynie i poprawia komfort zabiegu. W celu zwiększenia skuteczności zabiegu w czasie jego trwania stosuje się manualny ucisk naczynia przez powłoki ciała. Po zakończeniu procedury, zanim cewnik zostanie usunięty z naczynia lekarz dokonuje ultrasonograficznej oceny efektów zabiegu - po 5 minutach od termoablacji w badaniu ultrasonograficznym powinien byś widoczny formujący się skrzep i spadek przepływu w świetle naczynia. Jeżeli efekt nie jest zadowalający, a cewnik pozostał w świetle żylaka, procedura może być ponownie przeprowadzona.

Pojedynczy zabieg termoablacji trwa zazwyczaj około 0,5-1 godz. Czas trwania zależy głównie od stopnia zaawansowania zmian i cech anatomicznych żylaków.

Leczenie żylaków parą wodną - zalecenia pozabiegowe

Po zabiegu SVS wskazane jest noszenie pończoch lub podkolanówek wywierających stopniowany ucisk przez około 1-2 tygodnie. Przez pierwszą dobę są one noszone bez przerwy, natomiast od 2. doby zaleca się zakładanie ich jedynie na noc. U osób pracujących w pozycji stojącej okres noszenia wyrobów uciskowych może zostać indywidualnie wydłużony  W tym czasie nie zaleca się wykonywania intensywnych, obciążających nogi ćwiczeń, zażywania gorących kąpieli, wskazane są natomiast codzienne spacery oraz odpoczywanie w pozycji leżącej, z nogami uniesionymi lekko do góry (np. na oparciu sofy lub z podłożoną pod łydki poduszką itp.

Skuteczność oraz rodzaje i częstość występowania efektów ubocznych metody SVS.

Pomimo krótkiego okresu stosowania metody SVS istnieją badania kliniczne wskazujące na wysoką skuteczność termoablacji żylaków nóg parą wodną. Wieloośrodkowy rejestr zabiegów SVS, prowadzony pod nazdorem pochodzącego z Francji chirurga -  prof. Rene Milleret'a (twórcy metody SVS) i obejmujący (do 04.2013) 75 pacjentów, wskazuje na 96% skuteczność tej metody (definiowanej jako odsetek zamkniętych naczyń w ocenie USG Doppler po 6 miesiącach od zabiegu). Odnotowano także ocenianą na podstawie ankiet personalnych poprawę ogólnej jakości życia (Quality of Life, QoL). Z opisywanych efektów ubocznych metody najczęściej obserwowano wybroczyny na skórze (8,0% pacjentów) i ból kończyny po zabiegu (9,3%). Poważne powikłania związane z interwencją zabiegową nie zostały stwierdzone.

Szczególne zalety termoablacji metodą SVS

Leczenie sklerotyzujące parą wodną jest skuteczną, bezpieczną i szybką metodą walki z problemem jaki stanowią żylaki kończyn dolnych. Podczas zabiegu pacjent nie jest narażony na działanie czynników chemicznych (jak w skleroterapii), wpływ promieniowania elektromagnetycznego oraz działania światła laserowego (jak w metodach termoablacji laserowej oraz prądem o częstotliwości fal radiowych), a jedynie jest poddawany działaniu całkowicie bezpiecznej dla organizmu pary wodnej, przez co częstość powikłań jest znacznie mniejsza niż w pozostałych metodach termoablacji (które, co należy podkreślić, także są obarczone niskim ryzykiem działań niepożądanych). Pacjenci bardzo dobrze tolerują leczenie parą wodną, zazwyczaj nie zgłaszają dyskomfortu i bólu  związanego z zabiegiem. Niektórzy specjaliści na podstawie własnych obserwacji stwierdzają lepszy, mniej uciążliwy przebieg okresu pozabiegowego wiążący się z rzadszym występowaniem stanu zapalnego po leczeniu metodą SVS w porównaniu z innymi metodami termoablacji.

Ocena leczenia żylaków parą wodną SVS

Główną niedoskonałością termoablacji za pomocą pary wodnej jest brak możliwości oceny długotrwałych efektów leczenia ze względu na krótki okres jej stosowania w praktyce klinicznej, a także relatywnie mała na chwilę obecną ilość pacjentów poddanych tej metodzie terapeutycznej, co nie pozwala na wyciągnięcie wniosków opartych na silnych dowodach naukowych, wynikających z  statystycznej analizy dużej populacji poddanej tej procedurze. Niemniej jednak coraz częstsze doniesienia o skuteczności metody SVS oraz tendencja wzrostowa jej stosowania pozwalają przypuszczać, że niebawem pojawi się dostatecznie duża ilość danych naukowych, która umożliwi rzetelne porównanie termoablacji parą wodną z innymi, znanymi dłużej i skutecznymi metodami leczenia żylaków kończyn dolnych.

Najczęściej zadawne pytania dotyczące leczenia żylaków parą wodną.

Czy leczenie żylaków parą wodną jest bolesne ?

Podczas zabiegu SVS pacjenci mogą odczuwać pewien dyskomfort, pieczenie, uczucie ciepła lub niewielki ból. Dolegliwości opisywane przez pacjentów nie przekraczają zazwyczaj poziomu akceptowalności, a stopień ich odczuwania zależy w dużej mierze od indywidualnej wrażliwości pacjenta. Stosowane znieczulenie celowane skutecznie obniża poziom sensacji towarzyszących zabiegowi. Podawane po zabiegu leki przeciwbólowe (np. ibuprofen 400mg 2x dziennie) pozwalają na opanowanie bólu wynikającego z termicznego uszkodzenia tkanek po zaprzestaniu działania środka znieczulającego.

Czy po zabiegu termoablacji parą wodną wymagana jest hospitalizacja ?

Termoablacja żylaków parą wodną należy do grupy zabiegów ambulatoryjnych. Oznacza to, że pacjent po krótkiej (kilkugodzinnej) obserwacji pozabiegowej opuszcza ośrodek wykonujący zabieg i może powrócić do swoich codziennych aktywności, praktycznie w nieograniczonym zakresie.

Czy po zabiegu mogę prowadzić samochód ?

Prowadzenie auta w bezpośrednim okresie pozabiegowym nie jest bezwzględnie przeciwwskazane, jednak znieczulenie stosowane w celu poprawy komfortu pacjenta może w pewnym stopniu czasowo upośledzać zdolności ruchowe i czuciowe kończyny dolnej, co przekłada się bezpośrednio na zdolność prowadzenia pojazdu. Ponadto, jeżeli przed zabiegiem pacjent otrzymał leki uspokajające (sedatywne), zdolności psychomotoryczne, w tym czas reakcji mogą być czasowo obniżone. Warto zatem dla własnego bezpieczeństw zadbać o pomoc osób trzecich w powrocie do domu.

Czy zabieg SVS może być wykonywany w ciąży i okresie karmienia piersią ?

Ciąża i okres karmienia piersią nie są bezwzględnymi przeciwwskazaniami do leczenia żylaków metodą termoablacji parą wodną. Środki znieczulenia miejscowego mogą jednak przenikać przez barierę łożyskową i dostać się do krwiobiegu dziecka, dlatego warto rozważyć odroczenie zabiegu na okres po rozwiązaniu ciąży. Ponadto zmiany żylne kończyn dolnych obserwowane u kobiet ciężarnych posiadają tendencję do samoistnej  regresji po urodzeniu dziecka. Metoda SVS w okresie karmienia piersią jest bezpieczna, para wodna dostająca się do układu naczyniowego jest całkowicie bezpieczna i nie zmienia składu pokarmu.

Ile kosztuje leczenie żylaków metodą SVS ?

Całkowity koszt leczenia żylaków kończyn dolnych za pomocą pary wodnej zależy od rozległości zmian i ilości zabiegów niezbędnych do uzyskania optymalnego efektu terapeutycznego. Przykładowo w warszawskim centrum  medycznym Ars Estetica koszt leczenia metodą SVS zaczyna się od 3 tys. złotych za 1 kończynę dolną. W poznańskim ośrodku Solumedleczenie metodą EVLT to koszt około 4,5 tys. złotych. 

Ceny zabiegów termoablacji w krajach Zachodniej Europy i w Stanach Zjednoczonych są znacznie wyższe - przykładowo w brytyjskiej sieci klinik naczyniowych The Whiteley Clinic cena pojedynczego zabiegu SVS to koszt około 2 tys funtów, przy czym cena nie uwzględnia wizyt przed- i pozabiegowych (każdorazowo koszt około 200 funtów). Całkowity koszt poniesiony przez pacjenta zagranicznego leczącego się w Polsce, po uwzględnieniu podróży, akomodacji i pozostałych wydatków związanych z wyjazdem jest niższy niż w przypadku leczenia w krajach zachodnich, co znajduje przełożenie na duży odsetek pacjentów zza granicy w polskich ośrodkach zajmujących się leczeniem schorzeń układu żylnego.

Czy leczenie żylaków metodą SVS jest refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia ?

Termoablacja parą wodną jest procedurą pełnopłatną, nie podlegającą refundacji przez NFZ. Coraz większa ilość gabinetów oferujących tę metodę leczenia wiąże się ze stopniowym spadkiem cen zabiegów oraz  lepszą jej dostępnością dla pacjentów.

Od czego zależy skuteczność leczenia metodą SVS ?

Na ostateczny efekt terapeutyczny składa się doświadczenie ośrodka wykonującego zabiegi SVS, stopień zaawansowania zmian żylnych, etiologia (przyczyna powstawania) żylaków oraz przestrzeganie zaleceń pozabiegowych przez pacjenta. Leczenie żylaków pierwotnych (powstających bez uchwytnej przyczyny) metodą termoablacji SVS przynosi dobre efekty. Jeżeli żylaki powstają wtórnie do innych patologii (np. w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej), obok leczenia zabiegowego na ostateczny efekt terapeutyczny ma również wpływ odpowiednie postępowanie lecznicze w stosunku do patologii wyjściowej, stanowiącej przyczynę powstawania żylaków. Dokładne wyjaśnienie i upewnienie się co do zrozumienia przez pacjenta zaleceń pozabiegowych (np. dotyczących modyfikacji stylu życia, prawidłowego noszenia wyrobów uciskowych) jest również istotnym czynnikiem wpływającym na ostateczny efekt leczenia żylaków kończyn dolnych.

Źródła:

Great saphenous vein ablation with steam injection: results of a multicentre study Milleret R, Nicolini P, Creton D, Camelot G, EJVES, 2013; Steam ablation versus radiofrequency and laser ablation: an in vivo histological comparative trial S. Thomis, P. Verbrugghe, R. Milleret, E. Verbeken, I. Fourneau, P. Herijgers, EJVES, 2013; Endovenous thermal ablation for varicose veins: strenghts and weaknesses Renate R. Van den Bos, Marianne M.G. de MAESENEER, 2012, Phlebolymphology Vol 19; Obliteration of varicose veins with superheated steam Dr René Milleret, 2011, Phlebolymphology, Vol 19







 

Filmy

Dołącz do nas:

Opublikowane na stronach internetowych Tourmedica.pl Sp. z o.o. materiały, informacje oraz ceny nie stanowią oferty handlowej w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego. Korzystanie z serwisu jest równoznaczne z akceptacją regulaminu i polityki prywatności .

Copyright © 2012-2017 Tourmedica.pl Sp. z o.o.

Materiały zamieszczone w serwisie Tourmedica.pl nie są substytutem dla profesjonalnych porad medycznych, diagnozowania lub leczenia. Użytkownik serwisu pod żadnym pozorem nie może lekceważyć porady lekarza lub opóźnić poszukiwania porady medycznej z powodu informacji, jakie przeczytał w serwisie. Tourmedica.pl nie poleca ani nie popiera żadnych konkretnych badań, lekarzy, procedur, opinii lub innych informacji zawartych w serwisie, poleganie na informacjach zawartych na stronie Tourmedica.pl odbywa się wyłącznie na własne ryzyko Użytkownika.

Copyright © 2012-2017 Tourmedica.pl Sp. z o.o.